0. Введение
Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., Гаркави А.В. - Травматология и ортопедия. (2008, Академия)
Травматоло́гия (от греч. τραῦμα — рана, увечье + λόγος — учение) — раздел медицины, изучающий воздействие на организм человека различных травмирующих воздействий, последствия травм, методы их лечения
Ортопе́дия (греч. ὀρθός «прямой; правильный» + παιδεία «воспитание детей») — раздел клинической медицины, раздел хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врождённых дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний
Травма, травматизм
Травма — воздействие на организм различных внешних факторов, приводящее к нарушению структуры, анатомической целостности тканей и физиологических функций.
Травматизм — совокупность травм в определенных группах населения или у контингента лиц, находящихся в одной обстановке, однотипных условиях труда и быта.
Методы обследования
1. Выяснение жалоб.
- жалобы:
- главные / второстепенные
- характер, связь с движением или нагрузкой, момент появления
- боль: локализация, иррадиация, интенсивность, продолжительность
2. Сбор анамнеза
история настоящего обследования заболевания (anamnesis morbi)
- Обстоятельства травмы: Что и где случилось?
- Механизм травмы: как произошло повреждение? (прямой / непрямой)
- Время травмы (влияет на тактику лечения)
- Характер оказанной ранее медицинской помощи или проводимого лечения
история жизни (anamnesis vitae).
3. Настоящее состояние больного
- общий осмотр и физикальное обследование больного (status praesens)
- осмотр и обследование места повреждения или заболевания (status localis).
При этом используются следующие приемы:
- оценка осанки,
- анатомических контуров,
- перкуссия,
- аускультация,
- периферического кровоснабжения и иннервации конечностей,
- определение деформаций,
- определение амплитуды движения в суставах,
- измерение длины и окружности конечностей,
- определение мышечной силы.
4. Неинвазивные дополнительные методы исследования
5. Инвазивные методы обследования
- Лабораторная диагностика.
Клинические признаки переломов
- Достоверные
- деформация оси длинной трубчатой кости, изменение ее длины с патологической подвижностью в области предполагаемого повреждения;
- крепитация костных отломков;
- пальпация костных отломков под кожей;
- выстояние костных отломков в ране при открытых переломах.
- Косвенные, наиболее часто встречающиеся:
- локальная болезненность
- нарушение функции
- изменение контуров сегмента, припухлость, изменение цвета кожных покровов, локальная гипертермия, наличие эпидермальных пузырей (фликтен)
- наличие ран, ссадин, кровоподтеков, подкожных и внутрикожных гематом
- периферические расстройства кровообращения и иннервации;
- асимметрия тела
- нарушение звукопроводимости кости
- симптом осевой нагрузки (локальная болезненность в зоне предполагаемого перелома при легком поколачивании, направленном по оси кости)
Диагностика
Регенерация костной ткани
Презентация - Регенерация костной ткани
Условия сращения переломов
Общие условия — восстановление и поддержание гомеостаза, коррекция нарушений, связанных как с травмой и ее осложнениями, так и с наличием хронических заболеваний. Известна прямая зависимость физиологической регенерации от возраста пострадавших.
Местные факторы: локализация перелома, характер повреждения, смещение костных отломков, присутствие интерпозиции, состояние мягких тканей и периферического кровообращения, присоединение раневой инфекции.
К местным условиям, способствующим консолидации, относят:
- репозицию (устранение смещения) костных отломков;
- надежную иммобилизацию;
- сохранение адекватного кровоснабжения костных фрагментов;
- раннюю функциональную нагрузку при сохранении стабильности фиксации;
- местные воздействия, направленные на стимуляцию регенерации кости.
Репозиция костных отломков
Репозицию проводят одномоментно или постепенно, в течение нескольких часов или суток. Различают закрытую репозицию (когда воздействие на костные отломки осуществляется опосредованно, через неповрежденные мягкие ткани) и открытую репозицию (когда через травматическую или операционную рану возможно не только непосредственное воздействие на костные отломки, но и осуществление визуального или пальпаторного контроля за качеством репозиции).
Экстренная помощь
Комплекс противошоковых мероприятий
Консервативное лечение
Оперативные методы
Раны и раневая инфекция
Вывихи
Вывих — полное смещение (разобщение) суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных концов в области сочленения. Неполное разобщение суставных концов называется подвывихом.
Классификация
- врожденные и приобретенные вывихи. Последний подразделяется на:
- патологические (в результате заболевания)
- травматические (вследствие механического повреждения и сопровождается, как правило, разрывом суставной капсулы и связок)
Травматические вывихи могут быть:
- открытые (с повреждением кожных покровов) и закрытые;
- свежие (первые 2 — 3 сут), несвежие (до 3—4 нед) и застарелые (свыше 4 нед);
- невправимые (вследствие интерпозиции между суставными поверхностями разорванных мышц, фрагментов суставной капсулы, костного осколка при переломовывихе, а также из-за рубцовых изменений тканей при застарелых вывихах);
- привычные (многократно повторяющиеся после первой травмы и вправления);
- осложненные (сопровождающиеся внутри- или околосуставными переломами, повреждением магистральных суставов, нервных стволов) и неосложненные.
Механизм
- чаще непрямая травма (падение с упором на разогнутую или согнутую конечность)
- резкое сокращение мыщц
Анатомо-физиологические особенности
- При вывихе не только травмируются расположенные вблизи сустава мышцы, но изменяются их длина и направление волокон, что вызывает выраженное рефлекторное сокращение одних групп мышц и растяжение других
- Очень быстро после вывиха развивается мышечная ретракция (чем больше времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц более устойчиво и менее обратимо.)
- Если вывих вовремя не вправлен, то в результате воспалительного процесса и последствий кровоизлияния суставная впадина заполняется рубцовой тканью, и бескровное вправление вывиха становится невозможным
- При невправленном вывихе иногда постепенно образуется новый сустав со своими осями движения.
Диагностика (общие принципы)
- Травма в анамнезе (падение, резкое движение и т.д.);
- Локальная боль;
- Деформация области сустава, хорошо заметная при сравнении со здоровой стороной;
- Вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха;
- Изменение направления оси вывихнутой конечности по отношению к проксимальным опознавательным точкам;
- Изменение относительной длины конечности (чаще укорочение, реже — удлинение);
- Отсутствие активных движений в суставе и резкое ограничение пассивных;
- Симптом «пружинящего сопротивления», при котором попытка сделать определенное пассивное движение, чтобы вывести конечность из вынужденного положения, встречает эластическое, пружинящее сопротивление, и она вновь принимает первоначальное патологическое положение;
- Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, прощупывается не на своем обычном месте или совсем не определяется;
- Исследование пульса и чувствительности на поврежденной конечности (при вывихах, особенно осложненных переломами, возможно повреждение сосудисто-нервного пучка);
- Рентгенологическое исследование, в двух проекциях
- МРТ для мягких тканей
Диф диагноз
- ушиб мягких тканей
- повреждение связок: возможны все пассивные движения, и лишь при одном каком-либо движении ощущается боль в суставе
- перелом: подвижность в необычном месте (в месте перелома пассивные движения возможны в разных направлениях) за исключением сочетаний с вывихом
Лечение (общие принципы)
- догоспитальная: анальгетики, иммобилизация
- срочное вправление, с последующей фиксацией, госпитализация
- при застарелых, невправимых вывихах - открытое оперативное вправление
- после вправления и фиксации - ЛФК