1. Гипофиз
1. Болезнь Иценко-Кушинга
Болезнь Иценко-Кушинга – тяжелое заболевание, сопровождающееся появлением множества специфических симптомов и развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников, что обусловлено избыточной секрецией АКТГ клетками гиперплазированной или опухолевой ткани гипофиза.
Патогенез
Повышение уровня гормонов: Кортикотропин рилизинг гормон (гипоталамус) -> АКТГ (гипофиз) -> Кортикостероиды (надпочечники)
Классификация
- Болезнь Иценко – Кушинга, обусловленная опухолью гипофиза
- Болезнь Иценко – Кушинга, развившаяся в результате гиперплазии гипофиза
По тяжести:
- легкая – умеренные симптомы; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могутотсутствовать;
- средняя – выраженные симптомы, но отсутствие осложнений;
- тяжелая – все симптомы заболевания + различные осложнения
Этиология
- Аденома
- Травма головы
- Нейроинфекция
- Гормональные нарушения
Диагностика
Жалобы на:
- прибавку массы тела и изменение внешности;
- общую слабость, слабость в мышцах рук и ног;
- снижение памяти;
- депрессию;
- боли в костях;
- головные боли
Клиника
Синдром гиперкортицизма:
- диспластическое ожирение (по «кушингоидному» типу);
- лунообразное лицо (матронизм);
- трофические изменения кожи – сухость, истончение, мраморность, подкожные кровоизлияния, широкие багровые стрии с минус-тканью, гиперпигментация кожи (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов);
- артериальная гипертензия, глухость сердечных тонов;
- энцефалопатия;
- миопатия с мышечной атрофией;
- системный остеопороз, деформация позвоночника, пластоспондилия, раннюю остановку роста – при дебюте в детском и подростковом возрасте;
- нарушение углеводного обмена, СД;
- вторичный гипогонадизм;
- вторичный иммунодефицит.
Лабораторные
(референсы зависят от лаборатории, в скобках указаны нормы helix.ru)
- свободный кортизол в суточной моче (58 - 403 мкг/сут)
- кортизол в крови и слюне в ночное время (венозная утром 166 - 507 нмоль/л, вечером 73,8 - 291 нмоль/л, слюна утром < 20,3 нмоль/л, вечером < 6,94 нмоль/л)
- Малая дексаметазоновая проба (1мг декаметазона вечером, забор крови утром на след. день)
- АКТГ в сыворотке крови в утренние и ночные часы (ритм секреции АКТГ, для опр. АКТГ зависимости, норма 0 - 46 пг/мл);
- Большая дексаметазоновая проба (8мг декаметазона ночью, забор крови утром на след. день)
Для уточнения метаболических нарушений:
- Биохимия, уровни минералов
- Глюкоза
- Коагулограмма
- Уровни тропных гормонов
Инструментальные
- МРТ головного мозга
- УЗИ или лучевая диаг. надпочечников
- Поиск эктопических локусов секреции
Диф диагноз
- Экзогенный гиперкортицизм
- Синдром Иценко-Кушинга
Лечение
Основное лечение - оперативное удаление опухоли, секретирующей избыточное количество АКТГ и/или лучевой терапии, поэтому амбулаторно проводится лишь подготовка к оперативному лечению и послеоперационное ведение. Для этого используются аналоги соматостатина.
Хирургическое
- Транссфеноидальная аденомэктомия
- Адреналэктомия
Немедикаментозное
- гипокалорийная диета
- лучевая (радиохирургия)
Медикаментозное
- аналоги соматостатина (Пасиреотид)
- Агонисты дофамина (Каберголин)
- Ингибитор стероидогенеза в надпочениках (Кетоконазол)
Осложнения
- остеопороз
- артериальная гипертензия
- метаболический синдром
- мочекаменная болезнь
- снижение иммунитета
Прогноз
При своевременном лечении - благоприятный
2. Акромегалия
Акромегалия - это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста (соматотропина - СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением морфофункционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма.
Патогенез
Факторы -> Повышенная секреция соматолиберина и/или высокий уровень соматотропина -> рецепторы ИФР-1 (инсулин подобный фактор роста) в печени -> увеличение ИФР-1 -> физиологические эффекты гормона роста
Классификация
I. По этиологическому принципу:
- Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома)
- Эктопическая секреция гормона роста:
- эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса) -экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения)
- Эктопическая секреция соматолиберина:
- эндокраниальная (гамартомы, ганглиоцитомы)
- экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ)
- Синдромы генетических нарушений:
- синдром Мак-Кьюна-Олбрайта
- синдром МЭН-1 (синдром Вермера)
- комплекс Карни
- изолированная семейная низкорослость
II. По морфофункциональным характеристикам
- Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома):
- плотногранулированная
- редкогранулированная
- Плюригормональная опухоль гипофиза:
- Продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома)
- Продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1)
- По размеру - микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.).
- По характеру роста - эндоселлярная, экстраселлярнаяс пара - или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями), инфраселлярная, гигантская.
В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии; прогрессирующее и торпидное течение.
Этиология
- Аденомы, эктопические опухоли
- Генетическая
- Экзогенный гормон роста
Диагностика
Жалобы:
- укрупнение черт лица, кистей и стоп;
- длительные головные боли;
- ночные апноэ;
- повышение артериального давления;
- артропатии; нарушение менструального цикла;
- бесплодие.
Клиника
- изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг, верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей).
- увеличение внутренних органов – спланхномегалия
- себорея, гипергидроз, акне
- признаки объемного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов
- парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы
- артериальная гипертензия, кардиомегалия
- склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки)
Лабораторные
- биомический анализ крови: гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия
- уровень ИФР-1 в крови
- уровень СТГ, с глюкозной нагрузкой
Инструментальные
- компьютерная/магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастным усилением;
- ПЭТ при подозрении на наличие эктопированной опухоли, секретирующей СТГ или соматолиберин;
- Измерение толщины мягких тканей стопы в области пяточной кости (в норма у мужчин до 21 мм, у женщин - до 20 мм);
- осмотр глазного дна;
- периметрия Голдмана.
Диф диагноз
- Внегипофизарная акромегалия
- Гипотиреоз
- Пахидермо-периостоз
- Болезнь Педжета
- Синдром Мак-Кьюна- Олбрайта
Лечение
Консервативная терапия чаще применяется как дополнение к хирургическому и/или лучевому лечению. Проводится длительно, часто пожизненно.
Хирургические
- транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации
Немедикаментозное
- диета (медленноусвояемые углеводы)
- лучевая терапия (радиохирургия)
Медикаментозное
Цели лечения:
- ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ;
- нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР-1;
- устранение клинических симптомов заболевания;
- улучшение качества жизни пациентов.
- Аналоги соматостатина длительного действия (Ланреотид, Октреотид)
- Агонисты дофамина (бромкриптин, каберголин)
Осложнения
- Расстройства ССС (кардиомиопатии, арт. гипертензия и т.д.)
- Склонность к новообразованиям (фибромиома матки)
- Ухудшение зрения
Прогноз
Зависит, насколько рано выявлено заболевание
Ссылки
Презентация | Акромегалия, 79 слайдов
3. Пролактинома
Синдром гиперпролактинемии – симптомокомплекс, обусловленный избыточным содержанием пролактина в сыворотке крови, сопровождающийся в большинстве случаев нарушением функции репродуктивной системы у мужчин и женщин.
Синдром включает гиперпролактинемический гипогонадизм как самостоятельное нейроэндокринное заболевание (пролактиномы, идиопатическая форма гипогонадизма), а также вторичные (симптоматические) формы гиперпролактинемии, развивающиеся вследствие целого ряда других либо эндокринных, либо соматических заболеваний и состояний
Физиология
Пролактин секретируют лактотрофные ацидофильные клетки гипофиза, также в секреции пролактина участвуют другие ткани, например, молочная железа, плацента, центральная нервная система и иммунная система (лейкоциты, в том числе лимфоциты).
Секреция пролактина гипофизом находится под сильным регулирующим влиянием гипоталамуса. Регуляция секреции пролактина проходит по принципу угнетения пролактинингибирующим фактором (ПИФ), образующимся в гипоталамусе. Таким фактором служит биогенный амин дофамин. Отростки дофаминергических клеток, находящихся в гипоталамусе, оканчиваются на сосудах воротной системы, таким образом выделение пролактина гипофизом постоянно находится в состоянии угнетения. При прекращении выработки дофамина концентрация пролактина в крови возрастает
Во время беременности высокий уровень пролактина поддерживает высокое содержание эстрогенов. Но после рождения ребёнка уровень эстрогенов материнского организма резко падает, тогда поддержание уровня пролактина обеспечивают механорецепторы соска
Классификация
Гиперпролактинемия:
- Физиологическая:
- Половой акт;
- Физическая нагрузка;
- Лактация;
- Беременность;
- Сон;
- Стресс.
- Патологическая:
- Повреждение гипоталамо-гипофизарной ножки;
- Гранулемы;
- Инфильтративные процессы;
- Облучение;
- Киста кармана Ратке;
- Травма:
- пересечение гипофизарной ножки,
- хирургические вмешательства на супраселлярной области;
- Опухоли: краниофарингиома, герминома, метастазы в гипоталамус, менингиома, супраселлярный рост опухолей гипофиза
- При системных нарушениях (ХПН, цирроз печени и др.)
- Лекарственная
- Генетические
Этиология
(см. Классификация)
Диагностика
Жалобы:
- нарушение mensеs;
- прибавку веса;
- головные боли;
- у мужчин гинекомастия;
- лакторею.
Лабораторно-инструментальное обследование включает 4 основных этапа:
- Подтверждение гиперпролактинемии (ГП);
- Исключение симптоматических форм заболевания: определение функционального состояния щитовидной железы, исключение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), печеночной и почечной недостаточности, нервно-рефлекторных и медикаментозных влияний и т.д., физиологической ГП (беременность, грудное вскармливание);
- Визуализация гипоталамо-гипофизарной области;
- Уточнение состояния различных органов и систем (углеводного и жирового обмена, костной ткани и др.).
Клиника
- Нарушения репродуктивной функции
- Неврологическая симптоматика (при наличии аденомы гипофиза):
- Психоэмоциональные расстройства
- Эндокринно-обменные нарушения:
- нарушение жирового и углеводного обмена, частоожирение;
- патология метаболизма костной ткани;
- гирсутизм различной степени выраженности у женщин.
Инструментальные
- МРТ гипофиза с контрастным усилением или КТ
- Периметрия в случае обнаружения макроаденомы
- УЗИ органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин;
- УЗИ молочных желез– при признаках мастопатии.
Лабораторная
- Уровень ПРЛ в сыворотке крови у здоровых женщин репродуктивного возраста не превышает 20 нг/мл (600 мкЕд/мл), у мужчин - 15 нг/мл (450 мкЕд/мл)
- выше 2000 - 3000 мкЕд/мл: характерно для опухолей гипофиза.
- ниже 2000 мкЕд/мл: более вероятна функциональная ГП.
- определение молекулярной гетерогенности ПРЛ (Big-пролактинемия)
- определение уровня гормонов щитовидной и половых
Диф диагноз
Могут повышать пролактин:
- Первичный гипотиреоз
- Патологии головного мозга
- Системные нарушения, патологии
- Применение фармакологических препаратов
Лечение
Основной метод лечения ГП - медикаментозный, который при наличии пролактиномы, конкурирует с хирургическим, лучевым и комбинированным методами терапии
Немедикаментозное
- диета
Медикаментозное
- Агонисты дофамина (Каберголин, Бромокриптин), длительно
Осложнения
(см. Клиника)
4. Несахарный диабет
Несахарный диабет - группа заболеваний, обусловленных нарушением реабсорбции воды и концентрации мочи в почках, клинически проявляющихся выраженной жаждой и увеличением объема выделяемой мочи
Патогенез
Патогенез центрального несахарного диабета: нарушение секреции или действия вазопрессина на V2-рецептор (рецептор к вазопрессину 2-го типа) главных клеток собирательных трубочек приводит к тому, что не происходит «встраивания» вазопрессин-чувствительных водных каналов (аквапоринов 2) в апикальную клеточную мембрану, и, следовательно, нет реабсорбции воды. При этом вода в большом количестве теряется с мочой, вызывая обезвоживание и, как следствие, жажду
Классификация
- По этиологии:
- Центральный - нарушение синтеза, транспорта или осморегулируемой секреции АВП
- Почечный - резистентность почек к действию АВП (тубулопатии)
- Первичная полидипсия
- психогенная – компульсивное (маниакальное) потребление жидкости с физиологическим подавлением секреции АВП
- дипсогенная - снижение порога чувствительности осморецепторов к жажде
- Гестагенный повышенное разрушение эндогенного АВП ферментом плаценты аргининаминопептидазой
- Ятрогенный
- По степени тяжести:
- легкая – выделение мочи до 6-8 л/сут без лечения;
- средняя – выделение мочи до 8-14 л/сут без лечения;
- тяжелая – выделение мочи более 14 л/сут без лечения.
- По уровню компенсации:
- компенсация – жажда и полиурия не беспокоят;
- субкомпенсация – бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня;
- декомпенсация - жажда и полиурия сохраняются
Этиология
(см. Классификация)
Диагностика
Жалобы:
- жажда (полидипсия - количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 20 литров в сутки);
- обильное, учащенное мочеиспускание (полиурия), учащенное ночное мочеиспускание (никтурия);
- общая слабость, быстрая утомляемость, нарушения сна, в большей части случаев связанные с необходимостью частого просыпания ночью для мочеиспускания и питья;
Клиника
- Признаки дегидратации (сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения) При неадекватности восполнения потерь жидкости наступает резко выраженная дегидратация, проявляющаяся общей слабостью, головными болями, тошнотой, рвотой, лихорадкой, судорогами, тахикардией, сгущением крови, коллаптоидными состояниями или психомоторным возбуждением.
- Желудочно-кишечные проявления (постоянная перегрузка водой приводит к растяжению желудка, дегидратация может приводить к снижению секреторной функции желудочно-кишечного тракта и запорам);
- Могут быть сопутствующие симптомы, связанные с вторичным дефицитом гормонов передней доли гипофиза, и неврологические нарушения как результат сдавления опухолью структур головного мозга (например, сужение/выпадение полей зрения).
Инструментальные
- МРТ головного мозга
Лабораторные
- выделение более 3 литров или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки;
- относительная плотность мочи менее 1005 г/л во всех порциях разовой мочи или анализа мочи по Зимницкому
- гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг)
- Проба с сухоедением, с десмопрессином
- развитие гипернатриемии – нейрогенный или нефрогенный НД
- отсутствие гипернатриемии – психогенная (первичная) полидипсия
Диф диагноз
- Нефрогенный НД
- Психогенная полидипсия
- Сахарный диабет
Лечение
Цели лечения:
- устранение клинических симптомов заболевания
- нормализация уровней электролитов крови и осмоляльности плазмы и мочи
- улучшение качества жизни пациентов
Немедикаментозное
- Диета
- При наличии жажды не ограничивать потребление воды
Медикаментозное
- Антидиуретик (десмопрессин)
- Гидрохлортиазид, ибупрофен, индометацин при нефрогенном НД
Хирургическое
(только при наличии объемного образования гипоталамо-гипофизарной области и/или нарушении оттока вазопрессина)
Осложнения
- Обезвоживание
Прогноз
Благоприятный, но зависит от причины НД