Перейти к основному содержимому

Роды

Протокол МЗ РК - Ведение родов, 2018

Роды — процесс изгнания плода из матки после достижения жизнеспособности, начиная с 22-й недели при массе не менее 500 г. К физиологическим относят самопроизвольные своевременные роды на сроке гестации 37—41(+4дней) нед.

Причины наступления родов​

Теория Гиппократа - плод проголодавшись, отталкивается ножками от дна матки и выходит наружу

Механическая теория - растущий плод раздражает и перерастягивает стенки матки, вызывая ее сокращения

Теория жирового перерождения/Иммунологическая - нарушается связь между плодом и плацентой и плод изгоняется из матки как инородное тело

Нейроэндокринная теория​

К концу беременности в результате наступления зрелости плода и генетически детерминированных на этом фоне процессов как в организме матери, так и в фетоплацентарном комплексе формируются взаимосвязи, направленные на усиление механизмов, активирующих возбудимость и сократимость мышц матки.

Пусковым механизмом начала родов является определенная зрелость плода. При зрелости гипоталамо-гипофизарной системы плода из его гипофиза выделяется кортикотропин, под влиянием которого в надпочечниках плода синтезируется дегидроэпиандростерон-сульфат и кортизол. Эти гормоны, метаболизируясь в плаценте, стимулируют в ней синтез эстриола — основного гормона, ответственного за подготовку матки к родам, и окситоцина, вызывающего сокращение мышц матки.

Родовая доминанта​

Процессы, происходящие перед родами в ЦНС и периферической нервной системе, эндокринной системе и фетоплацентарном комплексе, объединены в понятие родовой доминанты.

  1. Кора головного мозга, подкорковые структуры, а также исполнительные органы.
  • К концу беременности преобладают процессы торможения в коре головного мозга и повышается возбудимость подкорковых структур, регулирующих родовую деятельность: в гипоталамусе, гипофизе, миндалевидных ядрах лимбического комплекса.
  1. Повышается возбудимость периферических отделов вегетативной нервной системы, регулирующей работу половых органов и обеспечивающей афферентную импульсацию от них в ЦНС.
  2. Перед родами в связи со зрелостью фето-плацентарного комплекса усиливается афферентная импульсация от матки в ЦНС, способствуя наступлению родов.

Утеротропины и утеротонины​

Эстрогены повышают энергетический потенциал матки, подготавливая ее к длительному сокращению, одновременно вызывая структурные изменения в шейке матки и способствуя ее созреванию. Перед родами матка становится эстроген-доминантной с преобладанием активности а-адренорецепторов. В миометрии под влиянием эстрогенов происходят следующие процессы:

  • увеличение кровотока, синтеза белков, энергетических соединений (аденозинтрифосфата, гликогена); интенсификация окислительно-восстановительных процессов; повышение проницаемости клеточных мембран для ионов калия, натрия, кальция с активацией кальмодулина, актина и миозина;
  • подавление активности окситоциназы и сохранение эндогенного окситоцина, снижающего активность холинэстеразы, что способствует накоплению свободного ацетилхолина;
  • увеличение числа рецепторов к окситоцину (количество их увеличивает­ ся перед родами в 100—200 раз, особенно в теле матки);
  • повышение активности фосфолипаз и скорости «арахидонового каскада» с увеличением синтеза простагландина Е и F2a.

Окситоцин, секретируется в гипоталамусе и выделяется перед родами гипофизом как матери, так и плода. Чувствительность матки к окситоцину повышается в последние недели беременности и достигает максимума в активной фазе первого периода, во втором и третьем периодах родов. Повышая тонус матки, окситоцин стимулирует частоту и амплитуду схваток путем:

  • возбуждения а-адренорецепторов;
  • снижения потенциала покоя клеточной мембраны и тем самым — порога раздражимости, что повышает возбудимость мышечной клетки;
  • угнетения активности холинэстеразы и, следовательно, накопления ацетилхолина — увеличения скорости связывания его с рецепторами миометрия.

Кортизол одновременно с активацией плацентарных эстриола и окситоцина, активизируя «арахидоновый каскад», способствует повышению выработки в амниотической жидкости, амнионе, децидуальной оболочке простагландина Е2, F2q — непосредственных активаторов родов. Первый из них в большой мере способствует созреванию шейки и сокращению матки в латентной фазе, а простагландин F2a — в латентной и активной фазах первого периода родов.

Простагландины ответственны за:

  • образование на мышечной мембране а-адренорецепторов и рецепторов к окситоцину, ацетилхолину, серотонину;
  • повышение уровня окситоцина в крови из-за угнетения продукции окситоциназы;
  • стимуляцию выработки катехоламинов (адреналина и норадреналина);
  • обеспечение автоматического сокращения мышц матки;
  • депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме, что способствует длительному сокращению матки в процессе родов.

В инициации родовой деятельности важная роль принадлежит мелатонину, концентрация которого у плода повышается, а у матери понижается. Снижение в крови матери уровня мелатонина способствует экспрессии фоли- и лютропина, приводящей к активации синтеза эстриола. Одновременно мелатонин активирует иммунные реакции путем подавления синтеза иммунодепрессантов пролактина и ХГ, что, в свою очередь, усиливает трансплантационный иммунитет и стимулирует отторжение плода как аллотрансплантата.

В процессе подготовки к родам и в родах важная роль принадлежит серотонину, который угнетает активность холинэстеразы и усиливает действие ацетилхолина, способствуя передаче возбуждения с двигательного нерва на мышечное волокно.

Степень зрелости шейки матки​

Степень зрелости шейки матки определяется в баллах с использованием видоизмененной шкалы Бишопа.

bishop

Предвестники родов​

Предвестники родов - изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам . К ним относятся:

  • опускание живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки плода во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2—3 нед до родов);
  • снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов);
  • повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в ЦНС и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);
  • снижение двигательной активности плода;
  • появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);
  • выделение из половых путей густой, тягучей слизи — слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровяными выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева в процессе созревания шейки матки

Физиология родов​

Начало родов:

  • Наличие регулярной родовой деятельности (не менее 2 схваток за 10 минут)
  • При влагалищном исследовании – структурные изменения шейки матки и/или открытие маточного зева

Периоды родов, продолжительность​

I. Период раскрытия шейки матки: время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки

  • Латентная фаза первого периода: до раскрытия шейки матки 4 см. Средняя продолжительность - 8 часов
  • Активная фаза первого периода родов длится с 4 см (включительно) до полного раскрытия шейки матки. Продолжительность первых родов в среднем составляет от 8 до 18 часов. Повторные роды длятся в среднем 5 - 12 часов.

II. Период изгнания: время от полного раскрытия шейки матки до рождения плода.

  • Пассивная фаза второго периода родов - от полного раскрытия шейки матки до начала потуг

  • Активная фаза второго периода родов - с начала потуг до изгнания плода.

    Продолжительность II периода

  • у первородящих: 2 часа без регионарной анестезии и 3 часа с применением регионарной анестезии;

  • у повторнородящих: 1 час без регионарной анестезии и 2 часа с применением регионарной анестезии;

    Потуги - сокращения мышц матки, брюшной стенки (брюшного пресса), диафрагмы и тазового дна.

III. Последовый период: время от рождения плода до выделения последа.

После рождения последа женщину называют родильницей.

I период родов​

Период раскрытия шейки матки: время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки

Диагностика:​

  • Наличие регулярной родовой деятельности (не менее 2 схваток за 10 минут)
  • При влагалищном исследовании – структурные изменения шейки матки и/или открытие маточного зева

Схватки и "тройной нисходящий градиент"​

Схватки - сокращения матки

Тройной нисходящий градиент - теория механизма сократительной деятельности матки, предложенная Caldeyro-Barcia и Poseiro в 1960 г.

  1. волна сокращения матки имеет определенное направление сверху вниз (1-й градиент);
  2. продолжительность (2-й градиент) и
  3. интенсивность (3-й градиент) сокращения мышц матки уменьшаются сверху вниз. Следовательно, верхние отделы матки по отношению к ниже расположенным сокращаются продолжительнее и интенсивнее, формируя доминанту дна матки.

Механизм открытия шейки у первородящих и повторнородящих​

  1. Возбуждение и сокращение матки начинается в одном из маточных углов (водитель ритма, чаще формируется в маточном углу, противоположном расположению плаценты). Скорость распространения волны сокращения сверху вниз равна 2—3 см/с. В результате через 15—20с сокращение охватывает всю матку
  2. Амплитуда сокращения, уменьшаясь по мере его распространения от дна к нижнему сегменту, создает в теле матки давление 50—120 мм рт.ст., а в нижнем сегменте — всего 25—60 мм рт.ст., то есть верхние отделы матки сокращаются в 2—3 раза интенсивнее, чем нижние. Благодаря этому в матке возможна ретракция — смещение мышечных волокон кверху. С ретракционной перегруппировкой мышц тесно связан параллельно идущий процесс дистракции шейки матки — растяжение круговой мускулатуры и соединительной ткани шейки матки. Продольно расположенные мышечные волокна тела матки в момент контракции и ретракции натягивают и влекут за собой циркулярно расположенные мышечные волокна шейки матки, способствуя ее раскрытию. При сокращении матки большое значение имеет взаимосвязь (реципрокность) ее различных отделов (тела, нижнего сегмента). Сокращение продольно расположенных мышц должно сопровождаться растяжением поперечно расположенных мышц нижнего сегмента и шейки, что способствует ее раскрытию.

У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой (сглаживается), а затем раскрывается наружный зев.

У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним, и в это время происходит укорочение шейки матки. Раскрытие шейки матки считается полным, когда зев раскрывается до 10—12 см. Одновременно с раскрытием шейки матки в первом периоде, как правило, происходит продвижение предлежащей части плода по родовому каналу. Головка плода начинает опускаться в полость таза с началом схваток, находясь к моменту полного раскрытия шейки чаще всего большим сегментом во входе в малый таз или в полости малого таза.

Роль плодного пузыря в раскрытии шейки​

Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть околоплодных оболочек нижнего полюса яйца называется плодным пузырем, который расширяет шейку матки изнутри.

Своевременное излитие околоплодных вод​

При головном предлежании по мере продвижения головки плода происходит разделение околоплодных вод на передние и задние, так как головка прижимает стенку нижнего сегмента матки к костной основе родового канала.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения.

К моменту полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свою физиологическую функцию и должен вскрыться. В зависимости от времени излитая околоплодных вод различают:

  • своевременное излитие, которое происходит при полном (10 см) или почти полном (>8 см) открытии шейки матки;
  • преждевременное или дородовое излитие — излитие вод до начала родовой деятельности;
  • раннее излитие — излитие вод после начала родовой деятельности, но до полного раскрытия шейки матки;
  • запоздалое излитие околоплодных вод, когда из-за чрезмерной плотности оболочек пузырь не разрывается при полном раскрытии шейки матки (если при запоздалом разрыве плодного пузыря не выполнить амниотомию — вскрытие оболочек плодного пузыря, то плод может родиться в амниотической оболочке — сорочке);
  • высокий разрыв плодного пузыря — разрыв оболочек выше наружного зева шейки матки (если головка прижата к входу в малый таз, то разрыв тампонируется и при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь).

При целом плодном пузыре давление на головку равномерное. После излития околоплодных вод внутриматочное давление становится выше, чем внешнее (атмосферное), что приводит к нарушению венозного оттока из мягких тканей головки плода ниже пояса соприкосновения. В результате этого на головке в области ведущей точки образуется родовая опухоль.

Латентная и активная фазы​

Продолжительность I периода у первородящих и повторнородящих​

см. Периоды

II период родов​

  • диагностика
  • понятие о потугах
  • биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания
  • продолжительность I периода у первородящих и повторнородящих

III период родов​

  • понятие о последовых схватках
  • механизм отделения плаценты
  • признаки отделения плаценты
  • определение физиологической кровопотери
  • механизм остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде
  • продолжительность последового периода

Методы регистрации родов​

Обезболивание родов​

  1. Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, М.А. Курцер. Акушерство: учебник. 2-е изд, перераб. и доп., М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
  2. Ведение Родов > Клинические Протоколы МЗ РК - 2018 > MedElement. https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B2%D0%B5%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%BE%D0%B4%D0%BE%D0%B2-2018/16148. Accessed 24 Sept. 2022.
Последнее обновление