1. Плановая хирургия

1. Паховая грыжа

Протокол МЗ РК, 2017

Паховая грыжа – это патологическое выпячивание грыжевого мешка (вагинального отростка брюшины) вместе с грыжевым содержимым (петлей кишки, прядью сальника или яичником) в паховой области.

Структурная анатомия грыжи включает:

• грыжевые ворота - дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза;
• грыжевой мешок - растянутый листок париетальной брюшины;
• грыжевое содержимое - органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок.

Грыжевой мешок представляет собой частично или полностью необлитерированный влагалищный отросток брюшины.

Патогенез

Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности

Классификация

I. По этиологии:

• 1) Врожденная паховая грыжа;
• 2) Приобретенная паховая грыжа.

II. По отношению к паховому кольцу:

• 1) Косая паховая грыжа;
• 2) Прямая паховая грыжа.

III. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины и проекции грыжевого мешка:

• 1) паховая;
• 2) пахово-мошоночная;
• а) канатиковая;
• б) яичковая.

IV. По локализации:

• 1) Правосторонняя;
• 2) Левосторонняя;
• 3) Двухсторонняя.

V. Рецидивные.

Также выделяют грыжи вправимые (когда содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость), невправимые и ущемленные.

Невправимые паховые грыжи не вызывают острых клинических проявлений и встречают их редко, чаще у девочек при фиксации яичника к стенке грыжевого мешка. Ущемленные паховые грыжи вследствие сдавления в апоневротическом кольце содержимого грыжевого мешка и нарушений кровоснабжения ущемленного органа проявляются острым симптомо комплексом.

В зависимости от строения грыжевого мешка можно выделить скользящую паховую грыжу. В этом случае одной из стенок грыжевого мешка становится стенка органа (например, мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка).

Врожденная паховая грыжа преимущественно односторонняя, причем справа в 3 раза чаще и наблюдается главным образом у мальчиков.Среди пахово-мошоночной грыжи наиболее часто встречаются канатиковые грыжи (90%), при ней влагалищный отросток не облитерирован в верхней и средней частях, но отделился от нижней, образовавшей собственно оболочки яичка. При яичковой грыже, наблюдаемой в 10% случаев, брюшинный отросток остается необлитерированным на всем протяжении, поэтому иногда ошибочно считают, что яичко лежит в грыжевом мешке. В действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет.

Приобретенные паховые грыжи у детей встречаются чрезвычайно редко, обычно у мальчиков старше 10 лет при повышенной физической нагрузке и выраженной слабости передней брюшной стенки.

Прямые паховые грыжи у детей образуются крайне редко и в подавляющим большинстве случаев связаны с врожденной или ятрогенной патологией передней брюшной стенки.

Диагностика

Жалобы: на опухолевидное выпячивание в паховой, пахово-мошоночной области.

Инструментальные

• УЗИ паховой области

Диф диагноз

Лечение

Хирургическое

• Грыжесечение

2. Пупочная грыжа

Протокол МЗ РК, 2017

Грыжа белой линий живота – патологическое выпячивание около средней линии живота вследствие врожденного или приобретенного дефекта апоневроза. Встречаются грыжи, расположенные непосредственно над пупком - параумбликальные.

Пупочная грыжа возникает вследствие задержки замыкания пупочного кольца в процессе заживления пупочной ранки.

Вентральная грыжа формируется после консервативного или оперативного лечения эмбриональной грыжи или гастрошизиса.

Спигелиевы грыжи возникают при наличии врожденных сегментарных перетяжек внутренней косой и поперечной мышц живота.

Структурная анатомия грыжи включает:

• грыжевые ворота - дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза;
• грыжевой мешок - растянутый листок париетальной брюшины;
• грыжевое содержимое - органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок.

Патогенез

Анатомические особенности этой области способствуют образованию пупочной грыжи.

• После отпадения пуповинного остатка пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность.
• Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. Кроме того, в части случаев недоразвития брюшная фасция закрывает его толькочастично. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотная, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи. Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушения тонуса мышц и тургора тканей, недоношенность также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.

Классификация

• I.Грыжа белой линий живота (эпигастральная)
• II. Пупочная грыжа
• III. Околопупочная грыжа
• IV. Спигелиевы грыжи
• V. Вентральная грыжа (послеоперационная)
  • 1) небольшие – дефект апоневроза не превышает 8-10 см;
  • 2) большие – с дефектом апоневроза свыше 10-12 см;
  • 3) гигантские – более 15 см.

Вентральная грыжа подразделяется на вправимые (с широким основанием) и невправимые. При невправимой грыже в процессе роста, когда ребенок начинает вставать и ходить, внтурибрюшное давление растягивает больше кожу, чем брюшную полость, и грыжа увеличивается в размерах.

• VI. Приобретенная грыжа
• VII. Рецидивные
• VIII.Ущемленные грыжи

Диагностика

Жалобы: на опухолевидное выпячивание

Клиника

Грыжа белой линий живота (эпигастральная) – обычно протекает бессимптомно и выявляются случайно родителями или при профилактических осмотрах чаще у детей старше 2-3 лет жизни. Грыжевое выпячивание бывает разных размеров. По средней линии живота между пупком и мечевидным отростком определяется округлое, гладкое, эластическое, безболезненное, легко вправимое образование. Часто в дефект апоневроза выпячивается только предбрюшинная клетчатка. В ряде случаев может возникать боль, что связано с вовлечением в дефект апоневроза париетальной брюшины, образующей грыжевой мешок.

Пупочная грыжа – при осмотре в пупочной области проявляется выпячивание округлой или овальной формы. В спокойном состоянии и в положении лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость; тогда хорошо пальпируются незамкнутое пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание появляется при малейшем беспокойстве ребенка, но также быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль. Пупочные грыжи ущемляются крайне редко.

Околопупочная грыжа – при внешнем осмотре ребенка параумбликальную грыжу трудно отличить от пупочной, но пальпация грыжевого кольца легко позволяет определить, что она находится над пупком. Пупочное кольцо при околопупочных грыжах бывает полностью замкнутым.

Спигелиевы грыжи – проявляются в виде опухолевидного образования, которые выбухают периодически при напряжении или во время крика в нижнем отделе или в боковом фланге живота. Содержимым грыжевого мешка может быть сальник или петли кишечника.

Вентральная грыжа – в области передней брюшной стенки, а именно в области послеоперационного рубца определяется грыжевое выпячивание, покрытое кожей, чаще имеющее полушаровидную форму. При пальпации в грыжевом мешке определяются кишечные петли, а грыжевыми воротами служат края прямых мышц живота.

Ущемленные грыжи, как и рецидивы у детей чрезвычайно редкое явление.

Инструментальные

• возможно УЗИ

Диф диагноз

Лечение

Большинство пупочных грыж имеет тенденцию к самопроизвольному излечению

Хирургическое

Показания к хирургическому лечению лишь в тех случаях, когда она продолжает определятся в возрасте после 4-5 лет, а также у тех детей, которые имеют сопутствующую патологию соединительной ткани

3. Гидроцеле

Протокол МЗ РК, 2016

Гидроцеле – заболевание, при котором происходит избыточное образование и задержка жидкости в оболочках яичка

Классификация

1. Сообщающаяся
2. Несообщающаяся
3. Идиопатическая
4. Симптоматическая

Диагностика

Жалобы: увеличение мошонки в объеме.

Анамнез:

• травма;
• воспаление яичка и его придатка;
• опухоли органов мошонки;
• осложнения после оперативных вмешательств в органах мошонки.

Физикальное обследование: пальпаторно увеличение мошонки туго-эластичной консистенции.

Инструментальные

• УЗИ органов мошонки – свободная жидкость в оболочках яичка;
• Диафаноскопия – наличие жидкости в оболочках яичка

Диф диагноз

Лечение

Немедикаментозное

• ношение суспензория;
• режим полупостельный;
• диета №15.

Немедикаментозное

• Антибактериальная терапия (цефтриаксон, ципрофлоксацин)
• Анальгезирующие препараты

Хирургическое

• операция Бергмана или Винкельмана

4. Крипторхизм

Протокол МЗ РК, 2017

Крипторхизм - аномалия расположения яичка, при котором его низведение в мошонку в ходе осмотра невозможно

Патогенез

основная роль отводится гормональным нарушениям андрогенов (особенно при двустороннем крипторхизме), механическим причинам (рубцовые изменения в паховом канале), дисплазии соединительной ткани.

Патоморфология: яичко может локализоваться в любом месте по пути перемещения от мезонефроса до дна мошонки, чаще всего оно уменьшено в размерах, имеет сниженную эластичность, возможно разделение придатка и яичка. Важно, что яичковые сосуды укорочены, что существенно затрудняет низведение яичка. В большинстве наблюдений крипторхизм сочетается с незаращением влагалищного отростка брюшины

Классификация

1. Ложный крипторхизм (повышенный кремастерный рефлекс, яичко можно низвести в мошонку, но оно вновь занимает высокое положение)

2. Истинный крипторхизм:

• а) абдоминальная ретенция (яичко в забрюшинном пространстве живота);
• б) ингвинальная ретенция (яичко в паховом канале);
• в) наружная паховая эктопия (яичко вышло за пределы пахового канала и располагается в паховой области на апоневрозе);
• г) эктопия яичка (бедренная, промежностная).

Этиология

состоит в нарушении эмбрионального процесса опускания яичка в забрюшинном пространстве в мошонку. Генетические факторы не установлены, однако крипторхизм входит в состав множества генетических синдромов, являясь определенным маркером дизэмбриогенеза.

Диагностика

Инструментальные

• УЗИ органов мошонки и пахового канала – для определения локализации и размеров яичка;
• КТ без/с трехмерным изображением – для определения размеров и локализации яичка – по показаниям

Лечение

Хирургическое

• Орхидопексия
• Открытая хирургия