Пазухи
Клиническая анатомия и топография околоносовых пазух.
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти
Стенки
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, она соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит слезно-носовой канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare).
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно служит и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов.
Нижняя стенка, или дно, пазухи — альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа.
Задняя стенка пазухи толстая, она образована верхнечелюстным бугром, ограждающим спереди крылонёбную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонёбный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонёбное венозное сплетение.
Решетчатые пазухи, решетчатый лабиринт (sinus ethmoidales) представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые находятся между лобной и клиновидной пазухами.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости. Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевую), заднюю (мозговую), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничную), которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости, в каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Межпазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи; каждая пазуха имеет в передней стенке выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход.
Методы исследования околоносовых пазух.
Этиология и патогенез развития синуситов.
Причинами острого воспаления пазух могут быть острое респираторное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы. Хронические синуиты возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных неблагоприятных факторов. В этиологии и патогенезе воспалений околоносовых пазух существенную роль играет патогенная микрофлора, хотя в ряде случаев отмечают асептические синуиты. Гнойные формы заболевания чаще всего вызывают стрептококки и стафилококки, иногда пневмококки, псевдодифтерийная палочка, грибы и другая микрофлора.
Классификация синуситов.
Наиболее часто воспаление возникает в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе (гайморит). На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Однако чаще всего воспаление распространяется не на одну, а на несколько пазух — возникает полисинуит.
Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоидита. В ряде случаев возникает воспаление всех околоносовых пазух носа — пансинуит, или пазух, расположенных только на правой или левой стороне, —гемисинуит.
Патологоанатомические изменения при хронических синуитах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Различают экссудативные, продуктивные, альтернативные и смешанные типы морфологических изменений при параназальных синуитах.
Клиника, диагностика острых синуситов.
Субъективные и объективные признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам часто относят боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нарушение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и реже с обеих сторон.
Общие симптомы — повышение температуры тела до субфе- брильной и фебрильной, плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом.
Для уточнения диагноза проводят рентгенографию околоносовых пазух, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи.
Основные симптомы острого фронтита — локальная или диффузная боль в области лба и обычно гнойные выделения из соответствующей половины носа.
Для обнаружения содержимого пазухи иногда применяют отсасывание выделений из носа баллоном Политцера в момент глотания, чтобы нёбная занавеска закрывала на время носоглотку.
Для диагностики острого фронтита применяют рентгенологическое исследование и трепанопункцию лобной пазухи, применяемую также в качестве эффективного лечебного метода.
Острое воспаление клеток *решетчатого лабиринта** наблюдают чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух.
Патологоанатомическая особенность острого этмоидита состоит в том, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой кости легко образует отечное набухание, которое суживает и выполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из них. Эти особенности способствуют быстрому развитию воспаления и переходу его в хроническую форму.
Признаки острого этмоидита — давящая боль в области спинки носа и переносицы, головная боль различной локализации, затруднение носового дыхания. В первые дни заболевания отмечают обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем вьделения обычно без запаха.
Изолированное заболевание клиновидных пазух (сфеноидит) встречается редко; их воспаление обычно сочетается с поражением задних клеток решетчатого лабиринта.
Клиническая картина острого сфеноидита сопровождается резким отеком слизистой оболочки, которая может заполнять весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лабиринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частый субъективный признак острого сфеноидита — головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выделения из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии.
Диф. диагностика острых синуситов.
Острый фронтит следует дифференцировать от опухолей пазухи и внутричерепных осложнений невралгии первой ветви тройничного нерва, а иногда от нарушений мозгового кровообращения и зрения.
Лечение острых синуситов.
При остром гайморите местно применяют сосудосуживающие средства, физиотерапию и общую антибактериальную терапию (при повышенной температуре тела и интоксикации организма). При отсутствии достаточно быстрого эффекта проводят через день или два пункции пазухи с промыванием и введением в пазуху антибиотиков и других противовоспалительных средств (диоксидина, эктерицида, пелоидина* и т.п.). В детском, особенно младшем, возрасте при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом.
Показаниями к срочному хирургическому вмешательству служат местные или общие осложнения: абсцесс (флегмона) орбиты, внутричерепной абсцесс, менингит, сепсис.
Лечение острого фронтита чаще всего консервативное. Лишь в случае затяжного течения, а также всегда при появлении внутриорбитальных, внутричерепных и общих осложнений показано безотлагательное хирургическое вмешательство с целью элиминации гнойного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала.
Лечение при остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургическое.
Лечение острого сфеноидита чаще всего консервативное — местное сосудосуживающими средствами и общее антибактериальное. При затянувшемся течении (более 2 нед) показано зондирование и промывание пазухи.
Особенности детского возраста.
В детском, особенно младшем, возрасте при остром гнойном гайморите лучше избегать пункций пазухи в связи с небольшим ее объемом.