1. ГЭРБ, гастрит, язвы

Протокол МЗ РК 2017 ¹

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящего к развитию воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов

Классификация

по клиническим формам:

• неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) (60-65% случаев);
• эрозивная (рефлюкс-эзофагит) (30-35% случаев);
• пищевод Баррета (5%).

для оценки степени тяжести:

• клинические критерии:
  • легкая – изжога менее 2 раз в неделю;
  • средняя – изжога 2 раз в неделю и более, но не ежедневно;
  • тяжелая – изжога ежедневно.
• эндоскопические критерии (по Savary-Miller):

по фазам заболевания:

• обострение;
• ремиссия

Классификация пищевода Баррета

по типу метаплазии:

• пищевод Баррета с желудочной метаплазией;
• пищевод Баррета с кишечной метаплазией;

по протяженности:

• короткий сегмент (длина участка метаплазии менее 3 см);
• длинный сегмент (длина участка метаплазии 3 см и более).

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:

• клиническую форму заболевания;
• степень тяжести (в случае эзофагита – указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
• клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
• осложнения (при пищеводе Баррета – вид метаплазии, степень дисплазии).

Этиология

Патогенез

Диагностика

Основные лабораторные и инструментальные исследования

1. Эзофагогастродуоденоскопия: Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета
2. ЭФГДС + биопсия (при подозрении на пищевод Барретта): В гистологическом препарате – признаки метаплазии эпителия по желудочному типу
3. Рентген с барием: Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.
4. рН - метрия пищевода: Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса

Формулировка

Формулировка диагноза ГЭРБ включает:

• клиническую форму заболевания;
• степень тяжести (в случае эзофагита – указание его степени и даты последнего эндоскопического обнаружения эрозивно-язвенного поражения);
• клиническую фазу заболевания (обострение, ремиссия);
• осложнения (при пищеводе Баррета – вид метаплазии, степень дисплазии).

Диф диагноз

Лечение

Немедикаментозное

Медикаментозное

Симптоматически: антациды Основные: блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы

1. Неэрозивная форма ГЭРБ и эзофагиты I-II классов:

• Препараты 1-й линии: блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин)
• Препараты 2-й линии: При неэффективности / непереносимости терапии применяются ингибиторы протонной помпы (ИПП)

2. Эрозивные формы ГЭРБ:

• Препараты 1-й линии: ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол)
• Препараты 2-й линии: блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) при необходимости применения с препаратами, влияющими на систему цитохрома Р450

Длительность применения антисекреторных препаратов при ГЭРБ зависит от стадии заболевания:

• Неэрозивные формы ГЭРБ – продолжительность 3-4 недели
• Эрозивные формы ГЭРБ:
  • 1 стадия – единичные эрозии - продолжительность 4 недели
  • 2-3 стадии – множественные эрозии - продолжительность 8 недель.

Цель терапии прокинетиками – повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, стимуляция опорожнения желудка. Прокинетики могут применяться симптоматически у пациентов с выраженной тошнотой и рвотой, но не продолжительно, ввиду их побочных эффектов

Антациды и алгинаты можно использовать в качестве средства для купирования нечастой изжоги (назначать через 40-60 мин. после еды, когда чаще всего возникает изжога и боль за грудиной, а так же на ночь), однако предпочтение надо отдавать приему ИПП по требованию

Хирургическое

При уточнённом диагнозе ГЭРБ показаниями к хирургическому(оперативному) лечению являются:

• неэффективное медикаментозное лечение (неадекватный контроль симптомов, тяжелая регургитация, неконтролируемое подавление кислоты и побочные эффекты от приема медикаментов);
• выбор пациентов, несмотря на успешное медикаментозное лечение (из соображений качества жизни, на которое влияет необходимость принимать медикаменты на протяжении всей жизни, дороговизна медикаментов и т.д.) (Степень А);
• наличие осложнений ГЭРБ (например, пищевод Баррета, пептические стриктуры и др.);
• наличие экстрапищеводных проявлений (бронхиальная астма, осиплость, кашель, боль в груди, аспирация).

Осложнения

• пептический эрозивно-язвенный эзофагит;
• пептическая язва пищевода;
• пептическая стриктура пищевода;
• пищеводное кровотечение;
• постгеморрагическая анемия;
• аденокарцинома пищевода.
• пищевод Баррета

Источники

---

1. Протокол | ГЭРБ - МЗ РК, 2017↩