Методы исследования

Организация рабочего места врача-оториноларинголога

sauce

Главными составными частями рабочего места является инструментальный столик с двумя полками, два стула, источник света, лобный рефлектор и набор оториноларингологических инструментов.

Инструментарий для осмотра ЛОР-органов

Оториноларингологический инструментарий

• Лобный рефлектор / лобный осветитель
• Носорасширитель
• Ушные воронки разных диаметров
• Шпатели для осмотра зева и глотки
• Зеркала гортанные, носоглоточные
• Зонды ушные, носовые, гортанные и др.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Учебник Пальчун В.Т. - Часть 1, п.5.1 (стр. 65)

• Пальпация наружного носа
• Определение дыхательной функции носа
• Определение обонятельной функции носа
• Риноскопия
• Эндоскопия околоносовых пазух
• Микрориноскопия

Техника передней, средней, задней риноскопии

Учебник Пальчун В.Т. - Часть 1, п.5.1 (стр. 66)

1. Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают кончик носа. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Переднюю риноскопию проводят поочередно — одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз: I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу; IV и V пальцы должны находиться между бран- шами носорасширителя. Такое расположение пальцев дает возмож­ ность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придать го­ лове нужное положение во время риноскопии. Клюв носового зеркала в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в пред­ дверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна находиться в нижневну­ треннем углу преддверия носа, левая — в верхненаружном углу пред­ дверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболоч­ ки носа.

that first sauce

1. Передняя риноскопия : При прямом положении головы больного врач вводит носорасширитель в полость носа так, чтобы кончики его клюва касались стенок лишь входа в преддверье носа. В таком положении видны нижние отделы полости носа: ее дно, нижние участки перегородки носа, нижнюю носовую раковину, нижний носовой ход и тому подобное.

2. При запрокидывании головы обследуемого назад виден передний отдел средней носовой раковины, носовая перегородка в этом участке и начальная часть обонятельной щели, которая находиться между средней раковиной и носовой перегородкой. Чтоб осмотреть средний носовой ход и полумесячную щель под средней носовой раковиной, головы обследуемого удерживают в закинутом положении и применяют носорасширитель с удлиненным клювом (носовое зеркало Киллиана), предварительно обезболив соответствующие участки слизистой оболочки носа. Этот метод получил название средней риноскопии

3. Для осмотра задних отделов полости носа проводят заднюю риноскопию. Закрепляют носоглоточное зеркальце в ручке и, нагревают над пламенем спиртовки (или в теплой воде) до температуры 40-50° С, чтоб оно не запотевало. Шпателем, который держат в левой руке, прижимают передние две трети языка, чтобы было видно ротоглотку, и просят больного дышать носом. При этом нужно пытаться не притронуться зеркальцем к небу, небным дужкам, корню языка или задней стенке глотки, поскольку это может вызывать рвотный рефлекс. Незначительно изменяя ориентацию зеркальца в глотке, по порядку осматривают хоаны, задние концы всех трех носовых раковин, задние отделы перегородки носа, свода носоглотки, глоточную миндалину и глоточные отверстия слуховых труб. Через небольшой диаметр носоглоточного зеркальца изображения этих анатомических структур можно увидеть лишь частями, поэтому полное отображение строения носоглотки врач составляет в своем воображении.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛОТКИ

• Наружный осмотр и пальпация

  Осматривают область шеи, слизистую оболочку губ. Пальпируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюстные, в ретромандибулярных ямках, глубокие шейные, задние шейные, в над- и подключичных ямках.

• Эндоскопия глотки (фарингоскопия)

• Мезофарингоскопия

• Эпифарингоскопия (задняя риноскопия)

• Пальцевое исследование носоглотки

Техника мезо-, эпи-, гипофарингоскопии

Учебник Пальчун В.Т. - Часть 1, п.5.2 (стр. 69)

1. Эндоскопия глотки (фарингоскопия). Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемого. Просят больного раскрыть рот, шпателем плашмя оттягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Осматривают полость рта: зубы, десны, твердое нёбо, язык, выводные протоки подъязычных и подчеюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязычных и подчелюстных желез; иногда они сливаются.

2. Мезофарингоскопия. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние две трети языка книзу, не касаясь корня языка. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.3). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мягкого нёба, попросив больного произнести звук «а». В норме мягкое нёбо хорошо подвижно.

   Осматривают слизистую оболочку мягкого нёба, язычка, передних и задних нёбных дужек. В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки конту- рируются.

   Определяют размер нёбных миндалин, для этого мысленно делят на три части расстояние между серединой нёбной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого нёба. Увеличение миндалины, выступающей до '/3 этого расстояния, относят к I степени, выступающей до 2/ 3 — к II степени, выступающей до средней линии глотки — к III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое в лакунах миндалин. Для этого берут два шпателя в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины ее отжимают шпателем в правой руке, а при осмотре левой миндалины — шпателем в левой. В норме в лакунах содержимое скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует.

   Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки. В норме она розовая, влажная, ровная; редко рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.

3. Эпифарингоскопия (задняя риноскопия) (рис. 5.4). Для осмотра задних отделов носа укрепляют носоглоточное зеркало в ручке. Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой; проверяют нагрев зеркала прикладыванием его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. Берут в левую руку шпатель и его концом оттесняют книзу передние две трети языка таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности, а II, III и IV —на верхней. Шпатель вводят со стороны правого угла рта, язык отдавливают не плашмя, а концом.

   Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, и вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Заводят зеркало за нёбную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отделы полости носа. Больной должен дышать носом. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы носовой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носоглотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяют отверстия слуховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободны, слизистая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III глоточная (носоглоточная) миндалина; в норме она располагается на задневерхней стенке носоглотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОРТАНИ

• Наружный осмотр и пальпация.
• Непрямая ларингоскопия
• Прямая ларингоскопия.

Техника непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии

Учебник Пальчун В.Т. - Часть 1, п.5.3 (стр. 72)

Непрямая ларингоскопия. Берут гортанное зеркало, укрепляют его в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2-3 с до 40-50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала определяют прикладыванием его к тыльной поверхности кисти. Просят больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы 1палец располагался на верхней поверхности языка, III —на нижней поверхности, а II — на верхней губе. Слегка потягивают язык вперед и книзу.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскостью книзу параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого нёба. Дойдя до мягкого нёба, ставят плоскость зеркала под углом 45° к срединной оси глотки; при необходимости можно слегка приподнять мягкое нёбо кверху и кзади, а свет от рефлектора точно направить на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно проводить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится картина гортани. В это время просят больного издать протяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности. После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

Картина при непрямой ларингоскопии. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны внизу, поэтому они кажутся сзади, а задние —вверху и представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны в зеркале соответствуют действительности.

Осматривая гортань, следует провести общий обзор и определить состояние отдельных ее частей. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или чуть желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка заметны два небольших углубления — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми язычнонадгортанными складками. Во время фонации и при глубоком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки; в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их от- хождения от щитовидного хряща образуют острый угол —переднюю комиссуру. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны есть углубления — гортанные желудочки. Спереди в зеркале видны задние отделы гортани; в виде двух бугорков черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпа- ловидное пространство. От черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета, с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.

При вдохе и фонации определяют подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе образуется протранство треугольной формы, которое называют голосовой щелью; через него обычно удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

• Наружный осмотр и пальпация уха

• Отоскопия

• Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб

  • Способ Тойнби
  • Способ Вальсальвы
  • Способ Политцера
  • Продувание слуховых труб с помощью катетера (в случае, если ни один из указанных выше способов выполнить не удалось)

• Речевое исследование слуха

  • Исследование шепотной и разговорной речью.
  • Исследование камертонами
  • Исследование костной проводимости
    • С камертоном: Опыт Ринне, Опыт Вебера

• Исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры.

  • Тональная, шумовая аудиометрия (пороговая / надпороговая), речевая аудиометрия

• Исследование функций вестибулярного анализатора

  • Исследование устойчивости в позе Ромберга
  • Походка по прямой линии и фланговая В исследование вестибулярной функции включают также: ука­ зательную пробу, определение адиадохокинеза, спонтанного нистагма, калорической и вращательной пробы, пневматической пробы, определе­ ние вегетативной реакции.

Наружный осмотр уха, техника отоскопии

Учебник Пальчун В.Т. - Часть 1, п.5.4 (стр. 74)

Наружный осмотр и пальпация уха. Подготовка к осмотру, как указано выше (см. Методы исследования глотки). Осмотр начинают со здорового уха. Осматривают ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину обследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку); в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки; II пальцем левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются; I пальцем правой руки надавливают на козелок. В норме пальпация его безболезненна.

Отоскопия. Оттягивают левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу — у детей; I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Подбирают ее так, чтобы диаметр воронки соответствовал поперечному диаметру наружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отдела слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо его стенку. Производят легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Среди побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Очистку слухового прохода проводят сухим способом или промыванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты, чтобы кончик зонда был закрытым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают в вазелиновом масле, вво­ дят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу. При промывании набирают в шприц Жане теплую воду температуры тела (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты.

При подозрении на сухую перфорацию промывание уха противопоказано из-за опасности развития воспаления в среднем ухе.

Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части есть волосы; он может содержать секрет серных желез (ушную серу). Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. На ней находятся опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепонка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четыре квадранта. Эти квадранты получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий. Одна линия проходит по рукоятке молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр умбо. Возникающие при этом квадранты носят названия передневерхнего и задневерхнего, передненижнего и задненижнего (см. рис. 4.3).