3.1. Подагра

Подагра - гетерогенное по происхождению, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами, системное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты и формированием тофусов.

Патогенез

Классификация

По патогенезу:

• первичная;
• вторичная:
• почечная;
• лекарственная;
• свинцовая.

По клиническим проявлениям болезни и дальнейшему прогрессированию:

• Острый подагрический артрит.
• Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит.
• Хроническая тофусная подагра.

По течению:

• легкое: приступы артрита повторяются не чаще 2 раз в год, захватывают не более 2-х суставов, тофусы отсутствуют или единичные, внутренние органы не поражены.
• тяжелое: приступы более 5 раз в год, множественные поражения суставов с костно-суставной деструкцией, тофусы, нефропатия.
• средней тяжести: занимает промежуточное положение.

Этиология

Диагностика

Жалобы:

• Внезапное начало, быстрое нарастание интенсивных болей, как правило, в одном суставе, чаще в I ПФС стопы
• Выраженность локальных признаков воспаления в суставе: гиперемия кожи, припухлость и нарушение функции поражённого сустава.
• Чаще развивается в ночное время или ранние утренние часы, длительность атаки без лечения варьирует от 1 до 10 дней.
• Наличие общих признаков воспаления: повышение температуры, слабость.

Анамнез:

• Острый подагрический артрит может быть спровоцирован приёмом алкоголя, погрешностями в диете, травмой, переохлаждением, хирургическими процедурами, посещением сауны, обострением сопутствующих заболеваний, приемом лекарственных препаратов (диуретиков).

Клиника

Суставной синдром:

• первая подагрическая атака проявляется поражением первого плюснефалангового сустава (I ПФС) стопы (характерна для 90% больных), но могут вовлекаться локтевые, коленные и другие суставы стопы, а также суставы кистей;
• гиперемия кожи, припухлость, резкое нарушение функции пораженного сустава;
• общими признаками воспаления: повышенной температурой, слабостью, ознобом;

Особенности подагрического артрита в зависимости от пола и возраста:

• у мужчин преимущественно поражаются суставы стопы, особенно большого пальца;
• у женщин в начале заболевания чаще развивается олиго- или полиартрит (связано с тем, что у женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще поражаются суставы кистей;
• у лиц пожилого возраста чаще наблюдается полиартрикулярный вариант начала подагрического артрита: поражение суставов верхних конечностей (включая мелкие суставы кистей).

Особенности течения подагрического артрита в зависимости от cтадии:

• При остром подагрическом артрите - полное спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами. Без лечения наблюдаются учащение атак, более затяжное течение, вовлечение в процесс новых суставов.
• Межприступная («интервальная») подагра и рецидивирующий подагрический артрит - характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода, учащение и удлинение приступов артрита, то есть переход в хроническое течение болезни.
• Хроническая тофусная подагра - стойкий хронический артрит, тофусы (часто множественные), поражения почек.

Тофусы:

• подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах;
• иногда с изъязвлением кожи и выделением содержимого в виде пастообразной белой массы, содержащей кристаллы МУН;
• внутрикостно;
• могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах.

Поражение почек:

• мочекаменная болезнь;
• хроническая уратная (подагрическая) нефропатия;
• острая почечная недостаточности.

Осложнения, связанные с сопутствующей патологией:

• ожирение;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• гиперлипидемия, особенно гипертриглицеридемия;
• атеросклеротическое поражение сосудов.

Лабораторные

• Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;
• Общий анализ мочи - стойко кислая рН мочи (5,0), протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи, кристаллурия (ураты и др.);
• Биохимические исследования крови - повышение уровня мочевой кислоты в крови – гиперурикемия (у мужчин – более 0,42 ммоль/л (более 7 мг/дл), у женщин - более 0,36 мммоль/л), но в острый период возможна нормоурикемия, дислипидемия (гиперхолестеринемия, снижение ЛПВП, повышение ЛПНП и триглицеридов) - при наличии сопутствующей кардиоваскулярной патологии; гипергликемия – при нарушениях углеводного обмена; повышение уровня креатинина – при наличии подагрической нефропатии.
• СРБ – положительный;
• Повышенная суточная экскреция мочевой кислоты с мочой – гиперурикозурия (более 1100 мг/сут), может быть снижена из-за нарушения функции почек;
• Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, содержимого тофусов или других тканей – обнаружение кристаллов МУН иглообразной формы с отрицательным двойным преломлением луча.

Инструментальные

• R-графия пораженных суставов: симптом «пробойника»-типичный, но поздний рентгенологический критерий, в начале болезни могут быть неспецифические признаки - сужение суставной щели, деструкция суставной поверхности, субкортикальные кисты;
• УЗИ почек - наличие конкрементов различных размеров, коралловидный нефролитиаз.

Диф диагноз

Лечение

Цели лечения:

• быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита;
• предупреждение прогрессирования заболевания (предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений);
• профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений лекарственной терапии.

Немедикаментозное

• Обучение больного правильному образу жизни (уменьшение веса тела при ожирении, диета, уменьшение приема алкоголя, особенно пива) - ключевой аспект лечения.
• На период острого артрита необходимы покой и холод на область пораженного сустава.
• Устранение факторов риска обострения артрита.
• Выявление и лечение сопутствующих заболеваний (гиперлипидемии, гипертензии, гипергликемии, ожирения, ИБС) в каждом конкретном случае.

Медикаментозное

Лечение острого подагрического артрита:

• Для купирования острого приступа подагры используют НПВП, глюкокортикоиды (ГК) локально и системно.
• Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.
• Лечение должно быть продолжено до полного купирования воспалительных явлений в суставе.

Антигиперурикемическая терапия:

• Основные: аллопуринол, фебуксостат и урикозурические препараты
• Лозартан и фенофибрат имеют умеренный урикозурический эффект
• Целевой уровень мочевой кислоты: ниже 0,36 ммоль/л (6 мг/дл).