2. Щитовидная

Презентация | Заболевания щитовидной железы, 98 слайдов

1. Тиреотоксикоз

Проткол МЗ РК, 2017

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) –этоклинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов (ТГ)в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани

Диффузный токсический зоб (ДТЗ, болезнь Грейвса/Базедова) относится к системным аутоиммунным заболеваниям, развивающимся вследствие выработки антител к определенным антигенам, чаще всего к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ).

Патогенез

(см. Классификация, п.5)

Патогенез проявлений:

• тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен
• повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции
• увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гинекомастию у мужчин
• быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).

Классификация

1) Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов ЩЖ:

• болезнь Грейвса (БГ);
• токсическая аденома (ТА);
• йод-индуцированный гипертиреоз;
• гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита (АИТ);
• ТТГ - обусловленный гипертиреоз. − ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза; − синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам).
• трофобластический гипертиреоз.

2) Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:

• метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидные гормоны;
• хоринонэпителиома.

3) Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:

• медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов ЩЖ);
• тиреотоксикоз, как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит.

4) По размерам зоба

• Степень 0: Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого
• Степень I: Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден
• Степень II: Зоб пальпируется и виден на глаз

5) По патогенезу:

• Болезнь Грейвса / Аутоиммунный тиреоидит (хаситоксикоз): Тиреостимулирующие антитела
• Тиреотоксическая аденома ЩЖ (Автономная секреция тиреоидных гормонов)
• ТТГ-секретирующая аденома гипофиза (Автономная секреция ТТГ)
• Йод-индуцированный тиреотоксикоз (Избыток йода)
• Подострый тиреоидит де Кервена (Негнойное воспаление, деструкция фолликулов и пассивное поступление тироидных гормонов в кровь (каллоидоррагия) вследствие перенесенной инфекции)
• Медикаментозный тиреотоксикоз (Передозировка тиреоидных препаратов)
• Т4 и Т3-секретирующая тератома яичника (Автономная секреция тиреоидных гормонов опухолевыми клетками)
• Опухоли, секретирующие ХГЧ (ТТГ-подобное действие ХГЧ)
• Мутации ТТГ-рецептора (Автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами)
• Синдром резистентности к гормонам ЩЖ (Стимулирующее влияние ТТГ на тиреоциты в связи с отсутствием «обратной» связи)
• Синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брйцева (Автономная секреция тиреоидных гормонов тиреоцитами). Триада проявлений:
  • преждевременное половое созревание
  • полиоссальная форма фиброзной дисплазии костей
  • множественные кофейные пятна на кожном покрове

Этиология

(см. Классификация, п. 1-3)

Диагностика

Жалобы на:

• нервозность;
• потливость;
• сердцебиение;
• повышенную утомляемость;
• повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание;
• общую слабость;
• эмоциональную лабильность;
• одышку;
• нарушение сна, иногда бессонницу;
• плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды;
• диарею;
• дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век;
• нарушения менструального цикла.

В анамнезе:

• наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы;
• частые острые респираторные заболевания;
• локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

Клиника

• увеличение размеров ЩЖ;
• нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии);
• нарушения нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия);
• нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста);
• нарушения ЖКТ (жидкий стул, боли в животе, усиленная перистальтика);
• глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх).

Лабораторные

В скобках указаны нормы

• ТТГ (0,3 - 4,2 мкМЕ/мл): Снижен - менее 0,1мМЕд/л
• Свободный Т4 (66 - 181 нмоль/л): Повышен
• Свободный Т3 (1,2 - 3,1 нмоль/л): Повышен
• АТ к ТПО, АТ к ТГ: Повышены
• АТ к рецептору ТТГ: Повышены
• СОЭ: Повышен при подостром тиреоидите де Кервена
• Хорионический гонадотропин (у не беременных менее 5 МЕ/л в норме): Повышен при хориокарциноме

Инструментальные

• Сцинтиграфия ЩЖ
• УЗИ
• Рентген, КТ, МРТ, Биопсия узлов ЩЖ (при наличии)
• ЭКГ
• Рентген ОГК

Диф диагноз

• Болезнь Грейвса - Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень АТ к ТПО, наличие ЭОП и претибиальной микседемы
• Многоузловой токсический зоб - Гетерогенность сцинтиграфической картины
• Автономные «горячие» узлы - «Горячий» очаг на сканограмме
• Подострый тиреоидит де Кервена - ЩЖ не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром
• Ятрогенный тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - Прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода (амиодарон) в анамнезе
• ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза - Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином
• Хориокарцинома - Повышение уровня хорионического гонадотропина человека
• Метастазы рака ЩЖ - В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия
• Субклинический тиреотоксикоз - Захват йода ЩЖ может быть нормальным
• Рецидив тиреотоксикоза - После лечения БГ
• Struma ovarii - тератома яичника, содержащая ткань щитовидной железы, сопровождающаяся гипертиреозом повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела

Лечение

Немедикаментозное

• диета с ограничением йода, кофеина
• режим отдыха
• отказ от курения, снижение массы тела

Медикаментозное

• тиамазол (в суточной дозе 20-40 мг)
• β–адреноблокаторы: пропранолол (10-40мг 3-4 раза/день), атенолол (25-100мг 1-2 раза/день)
• Терапия радиоактивным йодом I131, показания:
  • послеоперационный рецидив тиреотоксикоза;
  • рецидивирующее течение тиреотоксикоза на фоне лечения тиреостатиками;
  • непереносимость тиреостатиков
• При эндокринной офтальмопатии и симптомов надпочечниковой недостаточности кортикостероиды: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно

Хирургическое

• Тиреоидэктомия

Осложнения

• расстройства ССС
• надпочечниковая недостаточность
• кахексия
• нарушение зрения
• другие системные проявления

Тиреотоксический криз (ТК) – редкое заболевание, характеризующееся мультисистемным поражением и смертностью в 8%-25% случаев. Диагностические критерии ТК - унифицированные критерии диагностики (шкала BWPS):

Прогноз

Благоприятный при своевременности и адекватной терапии

2. Гипотиреоз

Протокол МЗ РК, 2017

Патогенез

Классификация

Клиническая:

• Первичный:
  • Тиреоидит Хашимото:
  • Радиойодтерапия по поводу болезни Грейвса.
  • Субтотальная тиреоидэктомия по поводу болезни Грейвса, узлового зоба или рака щитовидной железы.
  • Потребление избыточных количеств йодида (водоросли, рентгенконтрастные вещества).
  • Подострый тиреоидит (обычно транзиторный).
  • Дефицит йодида.
  • Врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов.
  • Лекарственные вещества (литий, интерферон-альфа, амиодарон).
• Вторичный:
  • Гипопитуитаризм вследствие аденом гипофиза, удаления или разрушения гипофиза.
• Третичный:
  • Дисфункция гипоталамуса (редко).
• Периферическая резистентность к тиреоидным гормонам

По степени тяжести:

• Субклинический. ТТГ – повышен, св.Т4 – в норме или снижен. Бессимптомное течение или только неспецифические симптомы
• Манифестный. ТТГ – повышен, св.Т4 – снижен. Присутствуют характерные симптомы гипотиреоза
• Осложненный (тяжелый). ТТГ – повышен, св.Т4 – снижен. Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые осложнения: «полисерозит», сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.

Этиология

Диагностика

Жалобы:

• слабость;
• зябкость;
• вялость;
• сонливость; · - беспричинная» прибавка массы тела;
• парестезии;
• запоры;
• выпадение волос;
• нарушение менструального цикла (часто меноррагия) и репродуктивной функции;
• судороги.

Клиника

• Избыточная масса,

• плотные отеки локальные или общие вплоть доанасарки (в тяжелых случаях - гидроторакс, гидроперикард, асцит),

• снижение тембра голоса,

• сухая и холодная кожа,

• ломкие волосы,

• черты лица укрупнены,

• периорбитальные отеки,

• сужение глазных щелей,

• язык с отпечатками зубов.

  Другие системы

  ЦНС: Хроническая усталость, сонливость, апатия, депрессия или «микседематозный психоз», заторможенность,замедление движений и речи, дизартрия, неспособность концентрировать внимание, снижение памяти и слуха,гипо- или амимия.

  Сердечно-сосудистая система: расширение границ сердца в поперечнике, снижение сократимости миокарда, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, увеличение общее периферического сопротивления, снижение минутного объема сердца.

  Легкие: Медленное поверхностное дыхание, нарушение реакции дыхательного центра на гипоксию и гиперкапнию. Дыхательная недостаточность – основная причина смерти больных с микседематочной комой.

  ЖКТ: Замедление перистальтики, запоры, возможны каловый завал и кишечная непроходимость.

  Почки: Снижение СКФ, задержка жидкости, возможна водная интоксикация.

  Нервно-мышечные нарушения: Болезненные мышечные судороги, парестезии и мышечная слабость.

  Репродуктивная система: Нарушение секреции ЛГ, ФСГ, у женщин ановуляция и бесплодие, меноррагии.

Лабораторные

• ТТГ (0,3 - 4,2 мкМЕ/мл): Повышен при первичном, снижен при вторичном/третичном
• Свободный Т4 (66 - 181 нмоль/л): Снижен
• Свободный Т3 (1,2 - 3,1 нмоль/л): Снижен
• Антитела к тиреопероксидазе или тиреоглобулину (повышены при тиреоидите Хашимото)

Инструментальные

• УЗИ щитовидной железы: нередко – уменьшение объема органа, возможны изменения, характерные для АИТ, узловые и кистозные образования;
• ЭКГ: снижение вольтажа комплексов QRS, зубцов Т и Р, синусовая брадикардия, нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков;
• Рентгенограмма органов грудной клетки: увеличение размеров сердца вследствие интерстициального отека миокарда, набухания миофибрилл, дилатации левого желудочка и выпота в миокарде, возможен гидроперикард;
• МРТ или КТ гипофиза показаны при центральном гипотиреозе;
• ЭхоКГ при выраженной сердечной недостаточности.

Диф диагноз

• Нефротический синдром
• Акромегалия

Лечение

Немедикаментозное

(нет)

Медикаментозное

Основное лекарственное средство – левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл. Стартовая доза при манифестном гипотиреозе:

• у пациентов до 60 лет – 1,6-1,8 мкг/кг;
• у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС и старше 60 лет - 12,5-25 мкг с последующим увеличением на 12,5-25 мкг каждые 6-8 нед. Принимать утром натощак не позже, чем за 30 мин до приема пищи. После приема тиреоидных гормонов в течение 4 часов избегать приема антацидов, препаратов железа и кальция.

Осложнения

• кретинизм,
• сердечная недостаточность,
• выпот в серозные полости,
• вторичная аденома гипофиза

Микседематозная кома:

• прогрессирующее угнетение ЦНС,
• гиповентиляция лёгких в сочетании с гиперкапнией,
• брадикардия,
• артериальная гипотония,
• гипонатриемия, гипогликемия,
• снижение диуреза,
• динамическая непроходимость кишечника,
• скопление жидкости в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях, гиперволемия,
• слизистые отёки лица и конечностей — микседема

Прогноз

До микседематозной комы прогноз благоприятный. При развитии комы - крайне неблагоприятный. Смертность составляет от 30 до 60%.