3. Астма
Протокол МЗ РК 2018/2019 1
Бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Понятие Астматический статус определяется как эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) при обострении БА (эквивалентен "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной")
Патогенез
Эозинофильная воспалительная бронхоконстрикция: антиген - воспаление - цитокины (простагландины, лейкотриены и др) - бронхоконстрикция
Ремоделирование дыхательных путей: воспаление - дисплазия/гиперплазия эпителия дых путей, отложение коллагена, избыток секрета
Патогенез БА - Википедия (очень детально)
Классификация
По степени тяжести
- До терапии:
- I: интермитирующая - дневные симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы <2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должного, суточная лабильность ПСВ < 20%
- II: персистирующая легкая - симптомы чаще 1 раза в нед, но реже 1 раза в день, ОФВ1 или ПСВ ≥ 80%, суточная лабильность ПСВ 20%-30%
- III: персистирующая средней тяжести - ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон, ОФВ1 или ПСВ – 60-80%, разброс показателей ПСВ > 30%
- IV: тяжелая персистирующая - симптомы постоянные, ограничена физическая активность, ОФВ1 или ПСВ <60%, суточная лабильность ПСВ > 30%
- При терапии:
- Легкая БА
- Среднетяжелая БА
- Тяжелая БА
- Неконтролируемая
Фенотипы
- Аллергическая БА: наиболее частый и легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве
- Неаллергическая БА: чаще встречается и дебютирует у взрослых, не связана с аллергией
- Аспириновая БА: выделяют в отдельный фенотип, при наличии гиперчувствительности к ацетилсалициловой кислоте и другим нестероидным противовоспалительным препаратам
- БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте (старше 40 лет)
- БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки
- БА у больных с ожирением
Этиология
Факторы
- Внутренние: генетика, ожирение, пол
- Внешние: аллергены, инфекционные агенты, проф. факторы, загрязнение окруж среды
Триггер: на сенсибилизированный вдыхаемый антиген
Диагностика
Характерные респираторные симптомы БА:
- хрипы, одышка, кашель, стеснение в груди, особенно более одного симптома;
- симптомы часто усиливаются ночью или рано утром;
- симптомы меняются со временем и по интенсивности;
- симптомы вызваны вирусными инфекциями (простудой), физическими упражнениями, воздействием аллергенов, изменениями погоды, смехом или раздражителями, такими как выхлопные газы автомобилей, дым или сильные запахи.
Лабораторные исследования
- Общий анализ крови: повышение количества эозинофилов
- Общий анализ мокроты: повышенное количество эозинофилов (не всегда), спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха)
- Аллергодиагностика: повышенный уровень общего IgЕ
- Эозинофильный катионный белок (ЕСР)
Инструментальные
- Спирометрия: положительный бронходилатационный тест - прирост ОФВ1≥12% и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более после ингаляции 200-400 мкг сальбутамола.
- Пикфлоуметрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ): Прирост ПСВ после ингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20%ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 10% указывают на наличие БА
- Мониторирование ПСВ (пикфлоуметром)
Формулировка
В диагнозе должны быть указаны:
- этиология (если установлена);
- степень тяжести
- уровень контроля;
- сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
- при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Примеры
- Алллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое контролируемое течение. Круглогодичный аллергический ринит, легкое течение. Сенсибилизация в аллергенам клешей домашней пыли.
- Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое недостаточно контролируемое течение. Рецидивирующий полипозный синусит. Непереносимость НСПВП («аспириновая триада»).
- Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое недостаточно контролируемое течение. Среднетяжелое обострение. Сезонный аллергический ринит, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).
- Неаллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое неконтролируемое течение, тяжелое обострение. Астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.
Диф диагноз
- ХОБЛ
- Поражения ВДП
- Гастроэзофагеальный рефлюкс
- Аллергический бронхолегочный аспергиллез
- Бронхоэктазы
- Интерстициальные поражения легких (фиброзирующие заболевания, поражения легких при ревматологических патологиях и т.п.)
- Туберкулез легких
- Опухоли легких
- Побочные действия лекарственных средств (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и т.п.)
Лечение
- достижение и поддержание контроля
- купирование воспаления дыхательных путей
- предотвращение обострений и будущих рисков
Немедикаментозное
- Обучение пациентов и членов их семей
- Исключить контакт с причинным аллергеном, в т.ч. табачным дымом
- Упражнения, массажи, нетрадиц. медицина
- Гипоаллергенная диета
Медикаментозное
Рекомендуется использовать ступенчатый подход в выборе объема терапии. На каждой ступени терапии пациенты могут использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и длительного действия (только формотерол).
Ступень 1 (интермиттирующая БА): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, циклезонид 80-160 мкг/сутки, беклометазон 200-500 мкг/сутки)
Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме). Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (смотри ступень 1), а также КДБА при необходимости. Альтернативой являются антилейкотриеновые препараты (АЛР) (монтелукаст). ИГКС более эффективны, чем АЛР.
Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС, смотри ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг, для сальметерола 100 мкг, для вилантерола – 22 мкг). Рекомендовано применение КДБА при необходимости. Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме «единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии снятия острых симптомов.
Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть:
- а) моно ИГКС в средних или высоких дозах (будесонид 400-2000 мкг/сутки, флутиказон 250-1000 мкг/сутки, циклезонид 160-640 мкг/сутки, беклометазон 500-2000 мкг/сутки); или
- б) моно ИГКС в низких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения).
Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (смотри ступень 3). Для пациентов с обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler). Ингаляции КДБА при необходимости или комбинации формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора».
Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть назначение моно ИГКС в средних/высоких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения).
Ступень 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого туманного ингалятора (mist soft inhaler) и/или пероральных ГКС в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов).
Другие
- Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
- Лечение аллергического ринита при БА
- Вакцинация - для снижения риска
- Применение витамина Д: недостаток витамина Д может привести к нарушению легочной функции, учащению обострений и снижению эффекта ИГКС
На стационаре (+ к вышеперечисленному)
- Кислородотерапия, гелиокс (смесь гелия и кислорода с содержанием гелия от 60 до 80%)
- Улучшение дренажной функции и санации бронхиального дерева - массаж, виброакустическое воздействие, упражнения
- Неинвазивная вентиляция легких (при тяжелом течении)
- ИВЛ. Абсолютные показания к респираторной поддержке ИВЛ:
- остановка дыхания;
- нарушение сознания (сопор, кома);
- нестабильная гемодинамика (САД<70 мм.рт.ст., ЧСС<50 в мин или >160 в мин);
- общее утомление, истощение больного;
- утомление дыхательных мышц;
- рефрактерная гипоксемия (РаО2<60 мм.рт.ст., при FiO2 >60).
- Внутривенный аминофиллин и теофиллин (не должны использоваться при лечении обострений астмы ввиду их низкой эффективности и профиля безопасности, а также большей эффективности и относительной безопасности КДБА)
Осложнения
- Астматический статус
- Дыхательная недостаточность
- Болезни легких (Спонтанный пневмоторакс, Ателектаз, Эмфизема, Пневмосклероз, Гиперинфляция легких и др)
- Легочное сердце
Прогноз
В целом заболевание является хроническим и медленно прогрессирующим, адекватное лечение может полностью устранять симптомы, но не влияет на причину их возникновения. Прогноз для жизни и трудоспособности при адекватной терапии условно благоприятный. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет
Ссылки
Тест по контролю над астмой (ACT)