4. ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся частично обратимым ограничением воздушного потока
Является обычно прогрессирующим и ассоциировано с усиленным хроническим воспалительным ответом воздухпроводящих путей (бронхов) и лѐгких на вредные частицы и газы
Патогенез
- Воспаление
- мелких бронхов (бронхиолит)
- деструкция паренхимы легких, уменьшение эластичности
- развитие эмфиземы
- Обструкция
- Закупорка просвета бронхов (хрон. бронхит)
- Нарушения мукоцилиарного транспорта
- Ремоделирование бронхов
- Внелегочные изменения (дисфункция эндокринная и скелетных мышц, анемия, остеопороз, снижение массы тела)
Патогенез ХОБЛ - Википедия (очень детально)
Фазы
- Начальный - экзогенный неинфекционный (под действием поллютантов у предрасположенных лиц развиваются изменения структуры дыхательных путей, легочной ткани, реологии мокроты и местной защиты бронхов)
- Инфекционный - вследствие ухудшения очищения бронхов (снижения естественной резистентности бронхов) идет распространение воспалительного процесса на дистальные бронхи (в них постоянно “тлеет” инфекция, особенно в зонах формирования вторичных бронхоэктазов)
Классификация
- Комплексная оценка ХОБЛ по категориям объединяет оценку клинических симптомов по опроснику CAT или mMRC, степень бронхообструкции и риск обострений
Категории ABCD
Категория А:
- Число баллов по опроснику mMRC – 0-1 / Число баллов по опроснику САТ < 10;
- Число обострений в течение года – 0-1;
- Степень бронхообструкции по данным спирографии – 1- 2 степени.
Категория В:
- Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 / Число баллов по опроснику САТ ≥10;
- Число обострений в течение года – 0-1;
- Степень бронхообструкции по данным спирографии – 1- 2 степени.
Категория С:
- Число баллов по опроснику mMRC – 0-1 / Число баллов по опроснику САТ < 10;
- Число обострений в течение года >2;
- Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 - 4 степени.
Категория D:
- Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 / Число баллов по опроснику САТ ≥10;
- Число обострений в течение года >2;
- Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 - 4 степени.
Степень бронхообструкции при ХОБЛ оценивается по спирографическим данным. Спирометрия проводится после ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг). В качестве диагностического критерия применяют величину отношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1:
- 1 степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от д.в.;
- 2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного);
- 3 степень: тяжелая ОФВ1 49-30% от д.в. 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного;
- 4 степень: крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного.
По степени тяжести (по спирометрии): легкая, средняя, тяжелая
По фазе течения:
- Обострение (легкое - домашняя терапия, среднее - врач, тяжелое - госпитализация)
- Стабильное
Осложнения (входит в классификацию)
- Дыхательная недостаточность (определяемая как по клиническим данным, так и по сатурации и газам артериальной крови):
- I: При значительной нагрузке, SaO2 90-94%
- II: При повседневной нагрузке, SaO2 75-89%
- III: В покое, SaO2 < 75%
- Хроническое легочное сердце
Этиология
Экзогенные (ведущие):
- Длительное и интенсивное курение (уд. вес > 90%).
- Загрязнение воздуха агрессивными, вредными промышленными поллютантами.
- Инфекционные агенты.
Эндогенные:
- выраженный дефицит α1-антитрипсина:
- гиперреактивность бронхов;
- возраст >45 лет;
- частые или хронические заболевания ЛОР-органов;
- генетически обусловленные дефекты ресничек, альвеолярных макрофагов, качественные изменения бронхиальной слизи;
- семейная склонность к хроническим бронхолегочным заболеваниям (ХОБЛ не передается по наследству!);
- низкий уровень жизни, плохое питание;
- длительное злоупотребление алкоголем
Диагностика
Жалобы и анамнез:
- Хронический кашель (более 3 месяцев);
- Хроническое выделение мокроты;
- Одышка;
- Анамнез, указывающий на наличие факторов риска
Клиника
Физикальное обследование:
- признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
- признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
- цианоз (при наличии гипоксемии);
- признаки ДН;
- могут выявляться признаки легочного сердца.
Лабораторные:
- ОАК: Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания
- Исследования мокроты: увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
- Атипичные клетки - для дифдиагноза онкологии
- на БК - дифиагноз туберкулеза
- на АБ-резистентность - для подбора терапии
Инструментальные
- Флюра, рентген: для выявления сопустствующих изменений легких.
- эмфизема: буллы на рентгенограмме (рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей);
- Пикфлоуметрия - для исключения БА
- Спирография - для индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ)
- ЭКГ, ЭхоКГ, пульсоксиметрия - для диагноза осложнений
- КТ для уточнения эмфиземы
Формулировка диагноза
При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается:
- Название нозологии – ХОБЛ
- Категория: (А, В, С, или D)
- Степень тяжести
- Фаза обострения или стабильное течение
- Осложнения: дыхательная недостаточность (I, II, или III степени), хроническое легочное сердце
Примеры
- ХОБЛ, категория С, тяжелое течение, фаза обострения. ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации;
- ХОБЛ, категория В, средней степени тяжести, стабильное течение. ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации.
Диф диагноз
- Бронхиальная астма
- Застойная сердечная недостаточность
- Бронхоэктазия
- Облитерирующий бронхиолит
Лечение
Немедикаментозное
- Обучение пациента, изм. образа жизни
- Устранение факторов риска
- Физ. активность
- Легочная реабилитация
Медикаментозное
Бронходилататоры являются основными средствами в лечении ХОБЛ. Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам ингаляционно. (Кат A (короткодействующие), B)
- β2 миметик короткого: Сальбутомол
- β2 миметик длительного: Формотерол, Индакатерол, Сальметерол, Олодатерол
- Антихолин короткого: Ипратропиума бромид
- Антихолин длительного: Тиотропиума бромид, Умеклидиний, Гликоперония бромид
Комбинации бронходилататоров (длительно действующих, антихолинергических и бета агонистов) повышают эффективность лечения (+ при обострении), снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности. (Кат C, D)
- β2 миметик КД + антихолин: Фенотерол/ипротропиума бромид
- β2 миметик ДД + антихолин: Индакатерол/гликопирроний, Вилантерол/умеклидиний, Олодатерол/Тиотропиум
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) - Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность. (Кат c, D)
- Беклометазон, Будесонид, Флютиказон
Комбинации ИГКС с длительнодействующими бронходилататорами может снижать смертность у больных ХОБЛ. (Кат с, D)
- Формотерол/Будесонид, Сальметерол/Флютиказон, Вилантерол/Флютиказона фуроат
Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа снижает частоту обострений у пациентов с тяжелого и крайне-тяжелого течением ХОБЛ, получавших ранее комбинацию длительнодействующих бронхолитиков, или длительнодействующих бронхолитиков с ИГКС. Используется в комбинации с другой базисной терапией, но не в комбинации с теофиллином. (Кат с, D)
- Рофлумиласт
Метилксантины - низкая эффективность, только когда ингаляционные бронхолитики отсутствуют.
- Аминофиллин, Теофиллин (пролонгированный)
Антиоксиданты - снижают частоту обострений
При стабильном течении: муколитики (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин), иммуномодуляторы, вакцинация.
Другие
- Антибиотики при обострении по необходимости (При повышении гнойности мокроты/интоксикации)
- Длительная кислородотерапия
- Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ, используется в случае наличия стойкой гиперкапнии)
Неотложное
- Уменьшение бронхообструкции
- ингаляционно бронхолитики
- ингаляционно ГКС
- преднизолон системно
- Уменьшение дых недостаточности
- кислород
- неинвазивная ИВЛ
На стационаре (+ к вышеперечисленному)
- НИВЛ
- ИВЛ. Показания:
- непереносимость или неэффективность НИВЛ;
- остановка дыхания или сердечной деятельности;
- дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;
- нарушение сознания, психомоторное возбуждение;
- аспирация;
- частота сердечных сокращений <50 мин с потерей активности;
- гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты;
- тяжелые желудочковые аритмии
- Хирургия
- Операция уменьшения объѐма легкого (ОУОЛ)
- Буллэктомия (при буллезной эмфиземе)
- Трансплантация лѐгких
Прогноз
Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается