2.1. Ревматоидный артрит

Протокол МЗ РК, 2016

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов

Патогенез

Классификация

Рабочая классификация ревматоидного артрита.

Основной диагноз:

• Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8);
• Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0);
• Особые клинические формы ревматоидного артрита;
  • синдром - елти (М05.0);
  • болезнь - тилла у взрослых (М06.1).
• Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

• Очень ранняя: длительность болезни менее 6 мес.;
• Ранняя: длительность болезни 6 мес - 1 год;
• Развернутая: длительность болезни более 1 года при наличии типичной симптоматики;
• Поздняя: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III—IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:

• 0 - ремиссия (DAS28 < 2,6);
• I - низкая (DAS28 = 2,6-3,2);
• II - средняя (DAS28 = 3,3-5,1);
• III - высокая (DAS28 > 5,1).

Внесуставные (системные) признаки:

• Ревматоидные узелки;
• Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
• Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
• Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
• Синдром Шегрена;
• Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Клинические варианты РА:

• олигоартрит крупных суставов;
• асимметричный артрит суставов кистей;
• серонегативный олигоартрит суставов кистей;
• мигрирующий нестойкий полиартрит.

По инструментальным исследованиям: Наличие или отсутствие эрозий: неэрозивный; эрозивный (данные рентгенографии, МРТ, УЗИ)

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

• I - околосуставной остеопороз;
• II - околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии
• III - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
• IV - признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):

• АЦЦП - присутствуют (+).
• АЦЦП - отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):

• I класс - полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
• II класс - сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
• III класс - сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
• IV класс – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Этиология

Наследственная предрасположенность + внешние факторы, т.е. точно неизвестна

Диагностика

Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:

• определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
• положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
• утренняя скованность длительностью 30 минут и более.

Жалобы:

• боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
• затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
• быстрая утомляемость;
• общее недомогание;
• потеря в весе;
• повышение температуры;
• улучшение состояния при приеме НПВП.

Анамнез: В анамнезе необходимо уточнить:

• продолжительность симптомов артрита;
• наличие и длительность утренней скованности;
• наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
• стойкость признаков симметричного поражения суставов;
• сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.

Клиника

Поражения суставов, наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
• Снижение силы сжатия кисти.
• Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
• Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления - в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
• Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
• Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
• Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
• Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
• Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;

Внесуставные проявления. Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.

• Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
• Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
• Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно - моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
• Мышцы: генерализованная амиотрофия.
• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

Лабораторные

• ОАК;
• Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
• СРБ;
• РФ;
• АЦЦП.

Инструментальные

• Рентген, УЗИ суставов;
• МРТ кистей;
• ЭКГ, Эхокардиография;
• Рентгенография легких в двух проекциях.

Формулировка диагноза

Необходимо отразить:

1. Основной диагноз,
2. Клиническую стадию,
3. Активность болезни,
4. Внесуставные (системные) проявления,
5. Инструментальную характеристику,
6. Серопозитивность по АЦЦП,
7. Функциональный класс,
8. Осложнения.

Диф диагноз

Лечение

Немедикаментозное

• Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.);
• Отказ от курения и приёма алкоголя;
• Курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА. Выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин);
• Поддержание идеальной массы тела;
• Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи потенциально подавляет воспаление, снижает риск кардиоваскулярных осложнений;
• Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.);
• Лечебная физкультура (1 -2 раза в неделю);
• Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, иглорефлексотерапия, лазеротерапия;
• Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, ортезы, стельки, ортопедическая обувь);
• Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии; На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное

По стратегии «Лечение до достижения цели» (Treat To Target, T2T):

• Лечение должно быть персонифицированным;
• Лечение БПВПбазисные противовоспалительные препараты (или по-другому БМАРП - болезнь модифицирующие анти-ревматоидные препараты), в первую очередь Метотрексатом, должно начинаться как можно раньше, желательно в течение первых 1-6 месяцев от начала болезни («окно возможности»);
• Лечение должно быть максимально активным с быстрой эскалацией дозы Метотрексата до 25-30 мг/нед и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения (в том числе комбинированная терапия) в течение 3-6 месяцев для достижения максимально возможного терапевтического эффекта;
• В случае недостаточной эффективности стандартной терапии базисными препаратами показано рациональное назначение генно-инженерных биолог. препаратов.

Дополнительно:

• Трамадол
• Фолиевая кислота

Другие

Хирургическое лечение:

• протезирование суставов;
• синовэктомия;
• артродез.

Показания к операции:

• сдавление нерва вследствие синовита или тендосиновита;
• угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия;
• атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой;
• деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий;
• тяжёлые анкилозы или дислокации нижней челюсти;
• наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению;
• резистентные к лекарственной терапии синовиты, тендосиновиты или бурситы;
• значительное ограничение движений в суставе;
• тяжёлая деформация суставов.

Противопоказания к операции:

• свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
• ОНМК (менее 3 месяцев);
• терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Осложнения

• Вторичный системный амилоидоз.
• Вторичный остеоартроз
• Остеопороз (системный)
• Остеонекроз
• Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
• Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
• Атеросклероз
• Осложнения лекарственной терапии
• Атланто-аксиальный подвывих