Перейти к основному содержимому

4. ХОБЛ

Протокол МЗ РК 2016

Презентация | Коротко по теме (немножко устаревшая)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся частично обратимым ограничением воздушного потока

Является обычно прогрессирующим и ассоциировано с усиленным хроническим воспалительным ответом воздухпроводящих путей (бронхов) и лѐгких на вредные частицы и газы

Патогенез​

  1. Воспаление
    • мелких бронхов (бронхиолит)
    • деструкция паренхимы легких, уменьшение эластичности
    • развитие эмфиземы
  2. Обструкция
    • Закупорка просвета бронхов (хрон. бронхит)
    • Нарушения мукоцилиарного транспорта
  3. Ремоделирование бронхов
  4. Внелегочные изменения (дисфункция эндокринная и скелетных мышц, анемия, остеопороз, снижение массы тела)

Патогенез ХОБЛ - Википедия (очень детально)

Фазы​

  1. Начальный - экзогенный неинфекционный (под действием поллютантов у предрасположенных лиц развиваются изменения структуры дыхательных путей, легочной ткани, реологии мокроты и местной защиты бронхов)
  2. Инфекционный - вследствие ухудшения очищения бронхов (снижения естественной резистентности бронхов) идет распространение воспалительного процесса на дистальные бронхи (в них постоянно “тлеет” инфекция, особенно в зонах формирования вторичных бронхоэктазов)

Классификация​

  1. Комплексная оценка ХОБЛ по категориям объединяет оценку клинических симптомов по опроснику CAT или mMRC, степень бронхообструкции и риск обострений
Категории ABCD

Категория А:

  • Число баллов по опроснику mMRC – 0-1 / Число баллов по опроснику САТ < 10;
  • Число обострений в течение года – 0-1;
  • Степень бронхообструкции по данным спирографии – 1- 2 степени.

Категория В:

  • Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 / Число баллов по опроснику САТ ≥10;
  • Число обострений в течение года – 0-1;
  • Степень бронхообструкции по данным спирографии – 1- 2 степени.

Категория С:

  • Число баллов по опроснику mMRC – 0-1 / Число баллов по опроснику САТ < 10;
  • Число обострений в течение года >2;
  • Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 - 4 степени.

Категория D:

  • Число баллов по опроснику mMRC ≥ 2 / Число баллов по опроснику САТ ≥10;
  • Число обострений в течение года >2;
  • Степень бронхообструкции по данным спирографии – 3 - 4 степени.

Степень бронхообструкции при ХОБЛ оценивается по спирографическим данным. Спирометрия проводится после ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг). В качестве диагностического критерия применяют величину отношения ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,7 (70%) и значение ОФВ1:

  • 1 степень: легкая ОФВ1 ≥ 80% от д.в.;
  • 2 степень: средней тяжести ОФВ1 79-50% от д.в. (50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного);
  • 3 степень: тяжелая ОФВ1 49-30% от д.в. 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного;
  • 4 степень: крайне тяжелая ОФВ1<30% от должного.

  1. По степени тяжести (по спирометрии): легкая, средняя, тяжелая

  2. По фазе течения:

    • Обострение (легкое - домашняя терапия, среднее - врач, тяжелое - госпитализация)
    • Стабильное

Осложнения (входит в классификацию)​

  1. Дыхательная недостаточность (определяемая как по клиническим данным, так и по сатурации и газам артериальной крови):
  • I: При значительной нагрузке, SaO2 90-94%
  • II: При повседневной нагрузке, SaO2 75-89%
  • III: В покое, SaO2 < 75%
  1. Хроническое легочное сердце

Этиология​

Экзогенные (ведущие):

  • Длительное и интенсивное курение (уд. вес > 90%).
  • Загрязнение воздуха агрессивными, вредными промышленными поллютантами.
  • Инфекционные агенты.

Эндогенные:

  • выраженный дефицит α1-антитрипсина:
  • гиперреактивность бронхов;
  • возраст >45 лет;
  • частые или хронические заболевания ЛОР-органов;
  • генетически обусловленные дефекты ресничек, альвеолярных макрофагов, качественные изменения бронхиальной слизи;
  • семейная склонность к хроническим бронхолегочным заболеваниям (ХОБЛ не передается по наследству!);
  • низкий уровень жизни, плохое питание;
  • длительное злоупотребление алкоголем

Диагностика​

Жалобы и анамнез:

  • Хронический кашель (более 3 месяцев);
  • Хроническое выделение мокроты;
  • Одышка;
  • Анамнез, указывающий на наличие факторов риска

Клиника​

Физикальное обследование:

  • признаки бронхиальной обструкции (удлинение выдоха при аускультации, сухие свистящие хрипы и др.);
  • признаки эмфиземы (бочкообразная грудная клетка, коробочный оттенок перкуторного тона);
  • цианоз (при наличии гипоксемии);
  • признаки ДН;
  • могут выявляться признаки легочного сердца.

Лабораторные:

  • ОАК: Нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ — признак обострения заболевания
  • Исследования мокроты: увеличение вязкости, изменение цвета мокроты. Микроскопически выявление повышенного количества лейкоцитов, эпителия.
    • Атипичные клетки - для дифдиагноза онкологии
    • на БК - дифиагноз туберкулеза
    • на АБ-резистентность - для подбора терапии

Инструментальные​

  1. Флюра, рентген: для выявления сопустствующих изменений легких.
  • эмфизема: буллы на рентгенограмме (рентгенопрозрачные пространства более 1 см в диаметре с очень тонкой аркообразной границей);
  1. Пикфлоуметрия - для исключения БА
  2. Спирография - для индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ)
  3. ЭКГ, ЭхоКГ, пульсоксиметрия - для диагноза осложнений
  4. КТ для уточнения эмфиземы

Формулировка диагноза​

При формулировке диагноза ХОБЛ учитывается:

  • Название нозологии – ХОБЛ
  • Категория: (А, В, С, или D)
  • Степень тяжести
  • Фаза обострения или стабильное течение
  • Осложнения: дыхательная недостаточность (I, II, или III степени), хроническое легочное сердце
Примеры
  • ХОБЛ, категория С, тяжелое течение, фаза обострения. ДН III ст. ХЛС в стадии декомпенсации;
  • ХОБЛ, категория В, средней степени тяжести, стабильное течение. ДН II ст. ХЛС в стадии компенсации.

Диф диагноз​

  • Бронхиальная астма
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Бронхоэктазия
  • Облитерирующий бронхиолит

Лечение​

Немедикаментозное​

  • Обучение пациента, изм. образа жизни
  • Устранение факторов риска
  • Физ. активность
  • Легочная реабилитация

Медикаментозное​

  1. Бронходилататоры являются основными средствами в лечении ХОБЛ. Преимущество отдается длительно действующим бронходилататорам ингаляционно. (Кат A (короткодействующие), B)

    • β2 миметик короткого: Сальбутомол
    • β2 миметик длительного: Формотерол, Индакатерол, Сальметерол, Олодатерол
    • Антихолин короткого: Ипратропиума бромид
    • Антихолин длительного: Тиотропиума бромид, Умеклидиний, Гликоперония бромид

  2. Комбинации бронходилататоров (длительно действующих, антихолинергических и бета агонистов) повышают эффективность лечения (+ при обострении), снижают риск побочных эффектов и оказывают большее влияние на ОФВ1, чем каждый из препаратов в отдельности. (Кат C, D)

    • β2 миметик КД + антихолин: Фенотерол/ипротропиума бромид
    • β2 миметик ДД + антихолин: Индакатерол/гликопирроний, Вилантерол/умеклидиний, Олодатерол/Тиотропиум

  3. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) - Положительно влияют на симптоматику заболевания, функцию легких, качество жизни, уменьшают частоту обострений, не оказывая влияния на постепенное снижение ОФВ1, не снижают общую смертность. (Кат c, D)

    • Беклометазон, Будесонид, Флютиказон

  4. Комбинации ИГКС с длительнодействующими бронходилататорами может снижать смертность у больных ХОБЛ. (Кат с, D)

    • Формотерол/Будесонид, Сальметерол/Флютиказон, Вилантерол/Флютиказона фуроат

  5. Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа снижает частоту обострений у пациентов с тяжелого и крайне-тяжелого течением ХОБЛ, получавших ранее комбинацию длительнодействующих бронхолитиков, или длительнодействующих бронхолитиков с ИГКС. Используется в комбинации с другой базисной терапией, но не в комбинации с теофиллином. (Кат с, D)

    • Рофлумиласт

  6. Метилксантины - низкая эффективность, только когда ингаляционные бронхолитики отсутствуют.

    • Аминофиллин, Теофиллин (пролонгированный)

  7. Антиоксиданты - снижают частоту обострений

  8. При стабильном течении: муколитики (N-ацетилцистеин, карбоцистеин, эрдостеин), иммуномодуляторы, вакцинация.

Другие​

  1. Антибиотики при обострении по необходимости (При повышении гнойности мокроты/интоксикации)
  2. Длительная кислородотерапия
  3. Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ, используется в случае наличия стойкой гиперкапнии)

Неотложное​

  1. Уменьшение бронхообструкции
    • ингаляционно бронхолитики
    • ингаляционно ГКС
    • преднизолон системно
  2. Уменьшение дых недостаточности
    • кислород
    • неинвазивная ИВЛ

На стационаре (+ к вышеперечисленному)​

  1. НИВЛ
  2. ИВЛ. Показания:
    • непереносимость или неэффективность НИВЛ;
    • остановка дыхания или сердечной деятельности;
    • дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья;
    • нарушение сознания, психомоторное возбуждение;
    • аспирация;
    • частота сердечных сокращений <50 мин с потерей активности;
    • гемодинамическая нестабильность с отсутствием ответа на инфузию и вазоактивные препараты;
    • тяжелые желудочковые аритмии
  3. Хирургия
    • Операция уменьшения объѐма легкого (ОУОЛ)
    • Буллэктомия (при буллезной эмфиземе)
    • Трансплантация лѐгких

Прогноз​

Прогноз условно неблагоприятный, заболевание является неуклонно, медленно прогрессирующим, трудоспособность по мере развития заболевания стойко утрачивается

Ссылки​

Презентация | ХОБЛ, 86 слайдов (рекомендуется)

Презентация | ХОБЛ, 84 слайдов

Последнее обновление